敖文革
吉林市中心医院，吉林吉林 132011
[摘要] 目的 探讨肝脏肿瘤采用原位切肝术治疗的临床疗效。 方法 选取2008年1月—2013年 12月在该院进行诊治的30例肝癌患者为研究对象，回顾分析其临床资料。结果 30例患者中，20例（66.7%）患者在术中成功放置绕肝提带；其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半结肠切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空肠切除。手术时间平均为（169.2±35.4）min，术中出血量平均为（1782.6±349.2）mL。术后进行为期2年的随访，2例患者1年内死亡，6例患者2年内死亡。 结论 肝脏肿瘤采用原位切肝术治疗效果肯定，手术安全性高，操作简便，值得临床推广。
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关键词 ] 肝癌；原位切肝术；临床观察
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０054-02
原位切肝术（逆行肝切除术），是一种比较严格的规则性肿瘤切除术，其手术方案的设定是严格依据肿瘤手术治疗原则，具有多项优点，包括降低肿瘤扩散几率、避免术中空气栓塞以及术后肝功能衰竭等[1]。该院从2008年起开展了原位切肝术，并广泛应用于肝癌患者中，现将其临床应用的具体情况总结下来，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月—2013年 1月在该院进行诊治的30例肝癌患者为研究对象。其中男19例，女11例，年龄41~65岁，平均年龄（53.4±4.2）岁。肿瘤部位：6例肝左叶，16例肝右叶，8例中肝叶，肿瘤直径7~25 cm，平均（13.8±5.3）cm。肿瘤分型：18例肝细胞癌，10例胆管细胞癌，2例未分化癌。30例患者中26原发性肝癌例，4继发性肝癌例。
1.2 手术方法
在腹部正中作一切口，进行初步探查后，使用支架拉钩调拉上腹壁，将肝圆韧带、廉状韧带、冠状韧带游离，如肝癌体积较大可做左半肝切除或作右半肝切除，切断上下肋骨选择胸腹联合切口或加行右侧第6肋间切口入路。入腹后先不移动肝脏位置，将肝实质肝门的管道结构实施原位解剖离断。将受累侧Glisson管道系统分支结扎切断后，再将肝实质离断，在实施断肝前首先切开肝上腔静脉、下腔静脉外侧的后腹膜，手指自上而下分开后腹壁与下腔静脉外侧缘，从而确定拟切除病肝范围。以切除右半肝为例，自胆囊床尖端开始断肝，沿着边界线向上、向后扩展，首先向第一肝门方向将肝实质离断，到达肝脏横裂时可见到增厚的Glisson包膜构成的肝门板，此时再行切断；向上后扩展到达肝实质中部，可见到自肝中静脉主干分出的进入肝脏右前叶上下段间的主支，实施结扎切断；找到肝右静脉后切断缝扎，此时已完全断离右半肝。将右半肝冠状韧带以及腹膜反折切断后，使用手指自肝脏裸区将整个病肝分离后再将三角韧带切断。无论肝门解剖结构是否完整,均应将肝十二指肠韧带放置于Fr12导尿管备作第一肝门阻断。
1.3 观察指标
观察患者术中情况（手术时间、术中出血量）以及术后随访情况，随访时间为2年[2]。
2 结果
30例患者中，20例患者在术中成功放置绕肝提带，所占比例为66.7%。其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半结肠切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空肠切除。术中无患者死亡，手术时间为133~245 min，平均（169.2±35.4）min，术中出血量为410~2 520 mL，平均（1782.6±349.2）mL。术后对患者进行为期5年的随访，2例患者在术后1年内死亡，死亡原因为肝功能衰竭，6例患者在术后2年内死亡，死亡原因为3例肝功能衰竭，1例肾功能衰竭，2例消化道出血。其他病人仍在随访中。见表1。
3 讨论
肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，我国肝癌类型主要为病毒相关性肝癌，大多数患者就诊时已属晚期，一期切除率在30%左右[3]，因此预后极差。
根治性切除术为肝癌患者最有效的治疗手段，对于周围型肝癌可以选择常规肝脏部分切除术，效果较好。传统肝脏肿瘤切除手术操作时需要首先将肿瘤周围粘连组织分离、肝脏周围韧带离断、术侧肝脏血流阻断，将切除的肝脏游离出后，再实施肝脏切除。这种手术方式要求余肝足够大，同时术中需要有良好的手术视野、失血量少，但是对于巨大型肝癌同时与邻近解剖结构发生粘连时、肿瘤侵犯周围组织、无法取得理想的手术术野、侧支循环又十分丰富时，选择常规肝脏切除术可以导致无法控制的大量出血，加大手术难度，同时手术风险极大[4-5]。
1996年有学者提出前入路肝切除术，我科经过临床证实， 根治性切除术具有显著的优势，主要包括以下几点：①避免因分离、离断肝周围韧带而引起的无法控制的大量出血，术中视野良好，可将肿瘤迅速切除，降低术中出血量，降低了由大量失血引发的术后肝功能损害。②在分离粘连组织时，减少了肿瘤破裂导致的癌细胞脱落，降低肿瘤转移几率；在进行肿瘤切除前，先将出入肿瘤侧肝脏的血管切断，避免术中发生血性转移[6]。③由于术中反复翻转肝脏可造成健侧入肝血管扭曲而发生肝实质缺血，而原位切肝术操作过程中，无需多次翻转肝脏，尽可能保护了残余肝脏的功能。④提高了癌灶切除率，使得与横膈、腹膜后壁等部位发生紧密粘连或侵犯的患者得到手术机会[7]。⑤手术过程中使用手指由易到难、由浅入深的捏断肝实质，逐一钳夹切断管道，最后同时结扎，既减少了器械造成的肝脏损伤，又缩短手术时间。但原位切肝术在操作过程中也存在一些风险，如在进行肝实质分离过程中损伤肝内下腔静脉以及肝静脉，可导致猛烈的大出血，而术野显露较差，右侧肝脏事先没有游离，此时进行压迫止血往往难以取得理想的效果[8]。
该实验中，肿瘤直径平均为（13.8±5.3）cm，手术时间平均为（169.2±35.4）min，术中出血量平均为（1782.6±349.2）mL，术中无患者死亡，术后进行为期5年的随访，2例患者1年内死亡，6例患者2年内死亡，证实了该手术方法的安全性及可行性。综上所述，在肝脏肿瘤治疗中，原位切肝术具有术中出血量低、术后转移率低、术后生存率高等优点，是一种安全、实用、操作简便的手术方式，具有理想的临床应用价值，值得推广。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-12-05）