张 杰 李义刚 张有明 高 剑
长沙市第八医院骨科，湖南长沙 410000
[摘要] 目的 探讨微创复位钢板内固定对Pilon骨折的临床疗效情况。方法 选取我院80例Pilon骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组及对照组，每组各40例。对照组采用传统性切口解剖钢板固定治疗，观察组采用微创复位钢板固定治疗。随访12个月，比较两组术中出血量，手术时间，骨折愈合时间及骨折治疗优良率情况。结果 与对照组相比，观察组术中出血量更少，手术时间及骨折愈合时间更短（t分别为23.260，4.702，3.493；P<0.01）。观察组并发症发生率为2.50%，对照组为22.50%，观察组并发症发生率更低（χ2=7.314，P<0.01）。观察组骨折治疗优良率为90.00%，对照组为72.50%，观察组骨折治疗优良率更高（χ2=4.021，P<0.05）。结论 应用微创复位钢板内固定治疗Pilon骨折具有手术时间短、并发症少、骨愈合快、复位效果好、骨折治疗优良率高等优点。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 微创复位钢板内固定；传统性切口解剖钢板内固定；Pilon骨折
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0103-02
Pilon 骨折属临床常见关节内骨折。它约占全部胫骨骨折的3%~10%[1-2]。近年来，Pilon 骨折的发生率呈逐年上升趋势。高处坠落、车祸撞伤、绊脚前摔等是Pilon 骨折的常见原因[3]。Pilon 骨折主要累及患者胫骨干骺端踝部及负重关节面。因胫骨远端软组织薄弱、血供差，术后患者易出现关节功能障碍、骨不愈合及皮肤坏死感染等并发症，Pilon骨折的治疗极为棘手。寻求科学、有效的手术治疗方法，对促进患者骨愈合、减少术后并发症具有重要意义。本文，观察组应用微创复位钢板内固定治疗，疗效较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年1月—2013年1月收治的80例Pilon骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组及对照组，每组各40例。观察组，男25例，女15例；年龄18~62岁，平均（31.76±7.53）岁；13例车祸撞伤，24例高处坠伤，2例重物砸、压伤，1例扭伤；其中，30例闭合性骨折，10例开放性骨折；Ruedi-Allgower分型：8例Ⅰ型，24例Ⅱ型，8例Ⅲ型；受伤至手术时间1~18 d，平均（9.31±1.87）d。对照组，男26例，女14例；年龄17~62岁，平均（31.82±7.79）岁；12例车祸撞伤，25例高处坠伤，2例重物砸、压伤，1例扭伤；其中，29例闭合性骨折，11例开放性骨折；Ruedi-Allgower分型：7例Ⅰ型，23例Ⅱ型，10例Ⅲ型；受伤至手术时间1~19 d，平均（9.29±1.65）d。两组一般资料对比，P>0.05，具备可比性。
1.2手术方法
闭合性骨折患者，应根据患者具体情况，选择延期手术或者急诊手术。延期手术者应常规给予根骨牵引及甘露醇等治疗。开放性骨折患者入院后，应接受彻底清创，抬高患肢，根骨牵引等治疗，并常规给予甘露醇等药物。若合并胫骨骨折，应在患者根骨及胫骨中、上段放置超关节T形支架进行外固定，利用肌腱对骨折进行初步复位；最后，应用C形臂检查患者肢体恢复情况及肢体力线；待1~2周后，患肢消肿后，方可进行内固定。
手术应在患者皱纹试验阳性，皮肤条件稳定后进行，一般为伤后9 d左右[4-5]。麻醉后，协助患者取平卧位，于伤侧大腿处放充气止血带，其中，观察组2例未使用止血带，对照组1例未使用止血带。对合并腓骨骨折的患者，应先在腓骨后侧或后外侧作纵向切口，充分暴露骨折端，并给予复位固定，以纠正距骨外移，恢复患者腓骨长度。胫骨切口可选择前外侧或者前内侧，确保胫骨切口与腓骨切口距离大于7 cm。
对照组行传统性切口解剖钢板固定治疗。在患者小腿下、前段作切口，剥离骨膜，然后行解剖复位，应用解剖型钢板进行固定，关闭切口，完成手术。
观察组在C臂透视下，对粉碎或骨折关节面进行器械撬拨及手法复位，必要时可应用克氏针进行临时固定。在患者内踝处，作一长3~4 cm的切口（不切开骨膜），在胫骨骨膜与内侧深筋膜之间作潜行隧道，然后将接骨板自隧道插入。C臂透视下，调整钢板位置，然后应用克氏针固定钢板。C臂透视下确认固定物位置适宜、骨折对位良好后，用生理盐水仔细冲洗关节腔，并逐层关闭切口，完成手术。
1.3疗效评价标准
随访12个月，比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折治疗优良率、骨折复位情况及并发症发生率。参照Mazur制定骨折治疗优良率评价标准。①优：患者步态正常，踝关节肿痛消失，活动自如；②良：患者步态基本正常，踝关节轻微肿痛，活动度为正常75%；③可：患者步态基本正常，活动时踝关节疼痛，活动度为正常50%；④差：患者踝关节肿胀，剧烈疼痛，活动度小于正常50%。
1.4统计学处理
采用spss 20.0统计学系统，计量资料应用均值±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0.05表差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组平均手术时间及骨折愈合时间对比
与对照组相比，观察组术中出血量更少，手术时间更短（P<0.01），详见表1。
2.2 两组并发症发生率对比
观察组1例并发创面感染，经引流及清创等治疗5 d后，感染症状消失，并发症发生率为2.50%。对照组3例创面感染，1例钉道感染，在彻底清创、充分引流及常规应用抗菌药物5~8 d后，感染症状消失；1例内置物断裂，重新进行手术治疗；1例皮肤坏死，行胫后动脉穿支皮瓣转移修复治疗后显著改善；2延迟愈合；1例内固定松动，术后16周骨折仍未愈合，再次行手术治疗；对照组术后并发症发生率22.50%，观察组并发症发生率更低（P<0.01），详见表2。
2.3两组骨折愈合时间对比
对照组患者骨折愈合时间为（19.13±4.56）周，观察组患者骨折愈合时间为（16.05±3.21）周，观察组患者骨折愈合时间更短（t=3.493，P<0.01）。
2.4两组骨折治疗优良率对比
观察组骨折治疗优良率为90.00%，对照组为72.50%，观察组骨折治疗优良率更高（P<0.05），详见表3。
3讨论
3.1 Pilon骨折特点
对于Pilon骨折，临床上尚无明确定义。一般是指胫骨远端1/3处骨折，且伴不同程度胫距关节面骨折[6]。相关文献指出，约有30%Pilon骨折属高能量损伤[7]。Pilon骨折多伴不同程度嵌插，可涉及患者后、外、内踝骨折，可伴明显关节移位及干骺端高度粉碎性骨折。约（75~85）%患者伴腓骨骨折[8]。
3.2 治疗
合理选择手术时机、合理选择术式对Pilon 骨折的临床治疗具有重要意义。一般认为，对于早期就诊，且无严重软组织损伤及并发症的患者，应于入院8~10 h后行急诊手术；对于就诊延误，且伴严重软组织损伤及并发症的患者，应先进行骨牵引，待患者皮肤状态允许后，再进行手术治疗；本文，两组患者均遵循此原则，合理选择手术时机。
胫骨远端的软组织十分薄弱，Pilon骨折时，常伴软组织损伤。Pilon骨折的治疗不仅应关注重建胫骨远端关节面，恢复腓骨长度，钢板内固定支持胫骨，还应注重软组织的处理。本文，观察组采用微创复位钢板内固定，对照组采用传统性切口解剖钢板固定。与对照组相比，应用微创复位钢板固定的观察组具有以下优点：①微创手术切口小，对患者软组织及皮肤的损伤小，出血量更少，且术后不易诱发并发症，可促进患者康复；本文，观察组出血量为（123.68±12.35）mL，明显少于对照组（139.87±11.62）mL（P<0.01）；此外，观察组并发症发生率2.50%，明显低于对照组22.50%（P<0.01）②微创手术无需剥离骨膜，可减少对患者骨膜的破坏，有助于骨痂早期生成；与对照组相比，应用微创复位钢板固定的观察组骨折愈合时间更短、骨质治疗优良率更高（P<0.01或P<0.05）。由此可见，传统性切口解剖钢板固定复位效果稳定，但因手术过程中剥离骨膜，影响患者骨折断端血运，易产生延迟愈合、感染等并发症；微创复位钢板内固定术中无需剥离患者骨膜，可有效保护软组织及骨膜血运，对促进骨折愈合具有重要意义。
综上所述，应用微创复位钢板内固定治疗Pilon骨折具有手术时间短、并发症少、骨愈合快、复位效果好、骨折治疗优良率高等诸多优点，值得临床推广应用。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 费凯，海涛，刘宝戈.胫骨Pilno骨折手术疗效分析[J].中华全科医学，2013，11（10）：1517-1518.
[2] Bacon S,Smith WR,MorganSJ,et al.A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond:Open reduction and internal fixation versus external Ilizaroy[J].Injury,2008,39(2):196-202.
[3] 王树虎，韩秀莲.双重建钛板治疗Pilon骨折15例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（7）：1113-1114.
[4] 何家文，黄建明，姜新华，等.微创经皮钢板植入术治疗Pilon骨折临床体会[J].实用骨科杂志，2012，18（8）：752-754.
[5] 李戬.微创治疗Pilon骨折28例临床分析[J].中国现代医生，2011，49（28）：27-28.
[6] 李祥.胫骨Pilon骨折采用微创经皮钢板内固定治疗临床体会[J].中国社区医师，2014，30（8）：49-50.
[7] 刘凤岐，鲁英.有限内固定结合外固定治疗高能量胫骨Pilon骨折[J].首都医科大学学报，2010，31（1）：126-128.
[8] 刘莅彤，郝健华.经皮微创锁定钢板内固定治疗 35 例 Pilon 骨折疗效分析[J].解放军医学院学报，2013，34（10）：1041-1091.
（收稿日期：2014-05-11）