摘 要：目的：分析超声引导下坐骨神经阻滞联合股神经阻滞在糖尿病患者膝关节以下截肢手术中的应用效果。方法：选取2018年1月-2021年1月于湘潭市第一人民医院行膝关节以下截肢手术的40例糖尿病患者作为研究对象，随机分为两组，各20例。对照组实施椎管内麻醉，试验组实施超声引导下坐骨神经阻滞联合股神经阻滞。比较两组不同时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)，视觉模拟评分法(VAS)评分及术后首次下床活动时间。结果：麻醉前，两组MAP、HR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；切皮后、囊肿摘除时、术毕，试验组MAP、HR水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6 h，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12、18、24 h，试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组术后首次下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：超声引导下坐骨神经阻滞联合股神经阻滞在糖尿病患者膝关节以下截肢手术中的应用效果显著，可提升麻醉效果，缓解患者疼痛情况，缩短首次下床活动时间。
关键词：坐骨神经阻滞,股神经阻滞;糖尿病;截肢手术;
糖尿病是临床常见、多发的疾病，膝关节以下截肢手术是其临床治疗措施之一，对患者身体健康以及疾病恢复具有促进作用[1]。超声引导定位可以清晰地显示坐骨神经、股神经及其周围组织，对了解麻醉用药情况具有积极意义[2,3]。本研究分析超声引导下坐骨神经阻滞联合股神经阻滞在糖尿病患者膝关节以下截肢手术中的应用效果，现报告如下。
资料与方法
选取2018年1月-2021年1月于湘潭市第一人民医院行膝关节以下截肢手术的40例糖尿病患者作为研究对象，随机分为两组，各20例。对照组男12例，女8例；左侧膝关节手术8例，右侧膝关节手术12例；入院时空腹血糖水平7.46～20.22 mmol/L，平均(11.47±5.11)mmol/L；年龄55～85岁，平均(69.49±1.78)岁。试验组男11例，女9例；左侧膝关节手术10例，右侧膝关节手术10例；入院时空腹血糖水平7.50～20.31 mmol/L，平均(11.49±5.12)mmol/L；年龄56～84岁，平均(69.18±1.85)岁。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)患者经临床诊断确诊为糖尿病；(2)符合膝关节以下截肢手术相关指征；(3)患者及其家属自愿签署知情同意书。
排除标准：(1)存在重大疾病史、过敏史者；(2)依从性差者；(3)存在恶性肿瘤者。
方法：对照组给予椎管内麻醉。取L3～4或L2～3，行腰硬联合麻醉，蛛网膜下给予0.66%罗哌卡因(生产厂家：河北一品制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20113463)2.2 m L，留置硬膜外导管。试验组实施超声引导下坐骨神经阻滞联合股神经阻滞。患者进入手术室后，用面罩吸氧，监测并记录患者收缩压、舒张压、心率各指标状况。建立静脉通路后，注入乳酸钠林格液(生产厂家：安徽环球药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20043020)。麻醉前静脉注射舒芬太尼5μg、咪达唑仑1 mg。随后使用美国索诺声-M-Turbo便携式彩超。患者取侧卧位，患侧肢体向上，双下肢略屈曲，选用线阵探头，涂抹耦合剂，无菌处理。在坐骨结节和股骨大转子之间画一横线，将探头放置于该线上，在臀下间隙内可探寻搏动的臀下动脉，坐骨神经呈梭形或三角形声像位于臀下动脉的外侧；采用平面内进针技术，将22 G穿刺针从探头的外侧进针，针尖穿过臀大肌即达到臀下间隙，靠近神经回抽无血即可注射0.375%罗哌卡因20 m L。随后嘱患者平卧，双腿稍分开，患侧肢稍外旋。标记髂前上棘和耻骨结节并做一连线，即腹股沟韧带位置。选用线阵探头，涂抹耦合剂，无菌处理。将超声探头平行放置于腹股沟韧带上，探头与皮肤垂直，轻移探头至髂前上棘和耻骨结节连线的内1/3处，超声下可见高回声的阔筋膜和髂筋膜声像，腹股沟韧带深部可确认股静脉和动脉，在股动脉的外侧可显示高回声的梭形或蜂窝状的股神经声像；采用平面内进针技术，将22 G穿刺针从探头外侧端刺入皮肤，直至针尖穿过阔筋膜和髂筋膜接近股神经处，回抽无血即可注射0.375%罗哌卡因20 m L，超声下可见药物呈环形包绕股神经。
观察指标：(1)比较两组患者T0、T1、T2、T3(分别表示为麻醉前、切皮后、囊肿摘除时、术毕)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)比较两组患者术后6、12、18、24 h视觉模拟评分法(VAS)评分，分数0～10分，分数越高说明疼痛程度越严重。(3)比较两组患者首次下床活动时间。
统计学方法：数据均用spss 26.0统计学软件予以处理；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组不同时间点MAP、HR水平比较：T0时，两组MAP、HR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时，试验组MAP、HR水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组不同时间点MAP、HR水平比较(±s)
两组不同时段VAS评分比较：术后6 h，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12、18、24 h，试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组不同时段VAS评分比较(±s，分)
两组术后首次下床活动时间比较：试验组术后首次下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组术后首次下床活动时间比较(±s,d)
讨论
糖尿病是临床多发、常见疾病，发病率较高，且近年来呈逐年升高趋势，对患者生活质量、身体健康甚至生命安全均造成不同程度的威胁。糖尿病的发生与遗传因素、环境因素等具有直接关系，疾病发作后主要表现为多饮、多尿、消瘦以及疲乏无力等。患者出现以上疾病表现后，需及时入院接受检查与治疗，方便及时给予针对性的治疗，防止疾病恶化，对患者生命健康产生消极影响。糖尿病患者膝关节以下截肢手术风险较高，受病程长、控制不良、易感染等因素的影响，导致麻醉难度升高[4]。加之老年患者脊柱多伴有骨质增生、椎间隙狭窄等状况，在一定程度上增加了椎管内麻醉穿刺风险，不利于疾病恢复。受患者年龄、病情以及并发症的影响，椎管内麻醉并不安全，为更好地保障患者生存质量，临床应将相关麻醉方案作为研究的重点[5,6]。随着临床医学的发展与进步，坐骨神经阻滞联合股神经阻滞在临床上的优势逐渐显现，应用更加广泛[7]。随着超声技术的快速发展，实现了坐骨神经阻滞联合股神经阻滞操作可视化。相关研究学者将其优势总结为如下几方面：超声引导使穿刺针更贴近神经，可多点注射，对缩短麻醉起效时间、局麻药物分布均匀、减少麻醉药物用量等具有积极意义[8]；超声可精准定位，不仅可以提升麻醉效果，而且对减少穿刺次数具有显著意义；超声引导对并发症的抑制作用显著，可以缩短患者住院时间，减少住院费用，具有较高的经济效益和社会效益[9,10]。
本研究结果显示：T1、T2、T3时，试验组MAP、HR水平均低于对照组；术后12、18、24 h，试验组VAS评分均低于对照组；试验组术后首次下床活动时间短于对照组。由结果可以看出，与椎管内麻醉比较，超声引导下坐骨神经阻滞联合股神经阻滞具有前者无法比拟的优越性，可以有效提升麻醉效果，减少麻醉药物用量，缓解患者疼痛情况，提高疾病治疗效果，对患者身心健康具有促进作用。
综上所述，超声引导下坐骨神经阻滞联合股神经阻滞在糖尿病患者膝关节以下截肢手术中的应用效果显著，可提升麻醉效果，缓解患者疼痛情况，缩短首次下床活动时间。
[1]刘晓，郝明彦,张昆,等超声引导下坐骨神经联台隐神经阻滞麻醉对糖尿病足手术患者应激反应的影响[J]饮食保健,2020.7(14):217.
[2]刘晓，郝明彦,张昆,等超声引导下坐骨神经联台隐神经阻滞麻醉用于糖尿病足手术的麻醉效果[J]饮食保健2020,7(13);:33.
[3]宁双涛.探讨超声引导下胭窝入路坐骨神经联合隐神经阻滞醉在高龄糖尿病足手术中的安全、有效及可行性[J]糖尿病天地,2020,17(4):10.
[4]刘意杰，刘玉杰,黄海,等超声联合神经刺激仪引导下前入路坐骨神经及股神经阻滞在糖尿病足手术中的麻醉效果[J]实用医药杂志,2019,36(10):889-891.
[5]马冬梅，尚志刚,徐桂萍超声引导下侧入路胸窝坐骨神经联合股神经阻滞在老年糖尿病足手术中的麻醉效果[J]中国医药,2018,13(1);:73-76.
[6]周文，龙燕易金容，等超声引导下股神经联合胭窝坐骨神经阻滞在老年糖尿病患者手术中的应用研究[J]微创医学2018,13(5)-:618-620.
[7]胡格吉胡超声引导胭窝处坐骨神经联合隐神经阻滞用于糖尿病足术麻醉的效果[J]世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2016, 16(84):37.
[8]徐祝红，王良萍超声引导胭窝入路坐骨神经、隐神经阻滞在高龄糖尿病足手术中的临床应用[J]糖尿病新世界，2017 ,20(21):161-163.
[9]李乐，赵博,卢锡华手术治疗糖尿病足患者小腿神经阻滞中右美托咪定复合罗哌卡因应用观察[J]山东医药2019,59(15):55-57.
[10]柯瑜君,陈鹭林文谦,等右美托咪定局部用药对糖尿病足患者罗哌卡因坐骨神经阻滞半数有效浓度的影响[J] .福建医科大学学报,2020,54(3):192- 195.