卢彩霞 郑芹 叶志霞
摘要目的：通过持续质量改进的实施与效果评价，降低肝脏术后非计划性拔管的发生率。方法：选择2011年10月~2012年9月656例患者作为对照组，将2013年1~12月640例患者作为观察组，采用持续质量改进模式进行护理，评价其效果。结果：实施持续质量改进1年后，肝脏术后非计划性拔管发生率从3.05%下降至1.09%；观察组患者管道护理相关知识掌握及满意情况均高于对照组（P<0.05）。结论：应用持续质量改进的方法，可有效降低肝脏术后非计划性拔管的发生率，提高患者对知识的掌握及对护理的满意度。
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关键词 ：持续质量改进；肝脏手术；术后护理；非计划性拔管doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.024
作者单位：200438上海市上海市第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外二科
卢彩霞：女，本科，副主任护师，护士长
持续质量改进（CQI）是在质量控制和质量保证的基础上发展而来的，在全面质量管理上注重过程环节质量管理的一种更新［1］。非计划性拔管是指未经医护人员同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落［2］。非计划性拔管增加护理人员护理的困难度，医疗负担成本提高，更会引发医疗纠纷［3］。为降低肝脏术后患者非计划性拔管的发生率，2012年1月我科成立质量控制小组，实施持续护理质量改进，收到满意效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年1~12月我院肝外科病房行肝脏手术治疗的患者640例为观察组，其中，男522例，女118例；年龄20~80岁，平均（58±6.5）岁；所有患者在术后均需留置多管道，包括中心静脉置管、腹腔双套管、腹腔单腔管、胃管、导尿管、氧气管等，其中，留置5根管道588例，6~7根管道52例。另选取2011年10月~2012年9月我院肝外科病房行肝脏手术治疗的患者656例为对照组，男544例，女112例；年龄17~82岁，平均（60±6.2）岁；其中留置5根管道596例，6~7根管道60例。两组患者年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2CQI的管理方法
1.2.1成立CQI小组CQI小组由护士长任组长，由1名高年资责任组长任副组长，科室所有护理人员为小组成员。
1.2.2制订计划方案回顾性分析2011年10月~2012年9月我科行肝脏手术治疗发生非计划性拔管的患者资料，分析原因，提出改进措施。制定非计划性拔管发生率、患者的管道护理相关知识掌握情况和满意度等项目的计划目标，制订项目方案，确定项目实施时间。2012年10月份完成调查，11月份确定项目方案，12月份组织实施。2013年11月份进行项目实施效果调查，12月份进行总结和效果评价。
1.2.3制定应对措施并组织实施
1.2.3.1落实导管评估、监控机制（1）小组成员根据“导管滑脱危险因素评估表”，筛选高危人群。评估表根据2011年版国家卫生部《三级综合医院评审标准》《军队三级综合医院等级评审标准和细则》《2008~2011年患者安全目标》和我院收治患者病种制定。项目为导管的分类、患者意识情况及其他3大项。对留置的Ⅰ类导管评3分，包括气管插管、气管切开套管、中心静脉置管、胸管、鼻胆管、T管、PTCD管、胰管；对留置的Ⅱ类导管评2分，包括腹腔双套管、三腔管、桡动脉置管、腹腔单腔管、造瘘管、胃管；对留置的Ⅲ类导管评1分，包括氧气管、导尿管、输液管；对烦躁者、婴幼儿评5分；对意识不清者评3分；不配合、呕逆、呛咳、沟通障碍者评2分。（2）所有带管患者（单纯外周静脉输液患者除外）都要进行评估，并进行首次记录。评估由责任护士（当班护士）完成，并做好宣教，给予相应护理措施。由于病情变化造成分值增减或措施改变时应再次进行评估并记录。评分≥15分为导管滑脱高危人群，在床头放置防导管滑脱警示牌，告知患者及家属注意事项，采取相应的护理措施，并请家属在“护理措施实施知情同意书”上签字。
1.2.3.2规范导管的固定方法（1）气管切开伤患者应用固定带固定并打死结，固定带以能伸进1指为宜。经鼻气管插管的固定应剪1条长10 cm×2.5 cm大小的布胶布，从中间剪开一部分后固定，宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分；经口气管插管的固定应放置牙垫，剪2条长约30 cm的布胶布，胶布以气管插管和牙垫外露部分为中心，交叉固定在脸颊部，双侧脸颊贴3 M透明贴膜保护。（2）深静脉置管、桡动脉插管、漂浮导管等用高黏性透明贴膜妥善固定，定期更换贴膜，并注明更换者的姓名及更换日期，如缝针、贴膜、胶布及固定带等受潮、松脱时应及时更换处理。（3）胸管、腹腔引流管、T管等用导管与皮肤缝合固定，另用安全别针或固定夹固定于胸/腹带或床单上，避免牵拉。
1.2.3.3强化护理操作过程控制（1）在为患者实施各种操作（翻身、拍背、吸痰、更换床单、搬运等）时先确认导管情况，确保导管安全。使用机械通气的患者，在病情允许的情况下，护理操作时尽量分离呼吸机导管，以防套管受呼吸机导管重力作用而脱管。操作后全面确认导管固定情况。更换气管插管或套管胶布及固定带时，2人操作，1人固定套管，1人更换。（2）烦躁不安、躁动及意识障碍者，酌情使用保护性约束器具，或根据医嘱给予镇静药物。加强巡视，注意观察各种导管的固定、在位及通畅情况。
1.2.3.4加强对护理人员分层培训（1）管道护理相关理论、操作培训。对见习期护士实施导师负责制，一对一带教，其他护士科室统一安排培训。由科室护士长、高年资护士、高
年资主治医师作为培训者，内容涵盖国内外管理护理新理念、肝外常见管道和特殊管理的护理方法及观察要点、管道的风险管理及导管滑脱危险因素评估表的使用等，管道护理培训内容制作成多媒体课件。管道护理操作流程由高年资护士作为操作示范者，周一早交班后，作为操作示范时间，周五进行考核。（2）医护配合演练导管滑脱应急预案。选1名高年资护士和主治医师进行导管滑脱应急预案演练，科室其他医师和护理人员进行两两配对，观摩后进行模拟演练。在演练结束后，安排时间可以进行小组讨论，进行提问、解答、纠错、解惑等一系列的互动。通过配合演练，巩固理论学习的成果，同时增加了对应急突发事件的处理能力。
1.2.3.5弹性排班，保证人员合理配置通过回顾性资料分析显示，易拔管的时间段为23∶00~2∶00和6∶00~8∶00。小组成员讨论、分析后，增加大小夜班值班护士的人数，在原来只有一个两头晚夜辅助班（6∶00~9∶00，16∶00~21∶00）的基础上，增加2个辅助班次，6∶00~14∶00和14∶00~22∶00，协助晚夜班工作，主要是负责病房的巡视和管理工作，及时发现并阻止患者拔管行为。同时督促检查晚夜班护士执行床头交班制度。
1.2.3.6规范管道标识标识材料的选择采用一次性粘胶纸，长宽为9 cm×1.5 cm，打印字体为黑色，标识上内容包括管道名称、置管时间、导管长度。各类导管采取不同颜色的标签进行标示，Ⅰ类导管用红色，Ⅱ类导管用蓝色，Ⅲ类导管用黄色。一般胃管在连接负压引流管接口处3~5 cm处标识；尿管于分叉处上1 cm标识；深静脉距离输液连接处2 cm，双腔深静脉导管在红色主管上标识；腹腔引流管在连接引流袋或负压引流管接口处3~5 cm处标识处。同时用红色记号笔在腹腔引流管出皮肤处、胃管在插入长度处作红色标记。床头交接班时，查看标识是否正确，标识字迹是否清晰，标记位置是否妥当。
1.2.3.7完善健康教育临床路径在原有肝脏手术健康教育临床路径的基础上［4］，术前增加对患者及家属管道护理的宣教和操作示范，制定专门的管道自我护理宣教处方。手术后，在患者意识转清的第一时间告知患者各管道的重要性、注意事项及脱管的危害性，提高其管道的自护能力。
1.3评价指标（1）非计划性拔管发生率。（2）患者管道护理相关知识掌握情况。在患者出院前发放笔者根据肝脏疾病专科知识自设的管道护理知识调查表，满分100分，得分≥85分为掌握。（3）患者对护理工作满意度情况。调查表包括6个项目，即业务能力、健康教育、责任心、服务态度、提供护理及时、主动关怀，满分100分，得分≥90分为满意。所有调查问卷均进行两轮专家咨询并修改定稿，由专业人员开展调查，保证问卷的高信度和高效度。
1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件对所得数据进行处理，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者非计划性拔管发生情况比较（表1）
2.2两组患者管道护理相关知识掌握及满意情况比较（表2）
3讨论
非计划性拔管在临床时有发生，不但有可能造成患者的意外损伤、延缓住院天数、增加住院费用等，而且严重者能造成患者的意外死亡；非计划性拔管还能增加插管的重置率，增加院内感染率［5］。患者安全是护理质量控制的核心，导管安全是医院护理安全的一个重要项目，虽然导管安全问题的发生有多方面的因素，但医务人员方面的因素作为可控因素还有很大的完善空间。
CQI是护理质量管理的一个永恒目标［6］，在工作中发现问题并解决问题，不断提高护理质量。它强调在原有护理质量基础上不断定位更高的标准，以达到持续改进护理质量，使护理工作和护理质量始终处在一个良性循环轨道中，是一个不断改进、不断创新的过程［7］。
我科室实行CQI管理，对发生非计划性拔管的患者进行分析和总结，找出问题所在，制定相应的整改措施。表1结果显示，本研究通过CQI的应用，使肝脏术后患者非计划性拔管的发生率由3.05％下降至1.09％。而且明显提高了患者的满意度，促进了护患关系和谐，减少了医患矛盾。表2结果显示，CQI的应用，同时也提高了患者健康教育知识的掌握。在医务人员的培训中，通过医护合作进行应急预案演练，不仅提高了医务人员的风险管理意识，还增强了对突发事件的处理能力和科室的凝聚力，同时也提升了医院的管理品质。
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参考文献
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［5］袁艳，郑汉阳．重症监护病房患者气管插管意外拔除现况分析［J］．解放军护理杂志，2013，30（14）：28-30．
［6］唐月璐，石柳春，唐素荣．持续质量改进在艾滋病患者健康教育中的应用［J］．护理研究，2013，27（13）：1222-1223．
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（收稿日期：2014-02-27）
（本文编辑 陈景景）