吴文娜 陶艳玲 束振华
摘要：目的：探讨肿瘤患者经PICC导管采集血标本对检查结果的影响，寻求更加行之有效的采血路径和管道维护方法。方法：采用临床自身对照试验，选择100例肿瘤患者，将自PICC导管采集血标本作为对照组，在置PICC的对侧肢体用普通法采等量血作为对照组，比较两组标本的血常规、血生化、凝血功能等检验结果及采血1周内导管相关并发症的发生率。结果：PICC组与对照组检验结果及并发症发生率均无统计学意义（P＞0.05）。结论：自PICC导管采集血标本准确、安全、方便、可行。可减少患者多次抽血采集血标本的痛苦，降低医疗成本，值得临床推广应用。
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关键词 ：PICC导管；肿瘤患者；血标本
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.047
经外周静脉穿刺留置PICC导管目前广泛应用在肿瘤患者的治疗领域，为肿瘤患者提供了一条相对安全的无痛性治疗途径［1］。为了提供更合理、准确的治疗参考信息，肿瘤患者在4~6周期的治疗中需反复、多次对血常规、血生化、凝血功能、肿瘤标志物等进行评估，频繁静脉采血给患者带来了身心的巨大痛苦，同时也增加了操作和成本管理。签于此，我院2010年6月~2011年4月对肿瘤患者尝试经PICC导管采集血标本并探讨其血液检查结果的准确性。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择入住我院留置PICC患者（中长期静脉输液、静脉高营养及输注化疗药物）100例，在征得患者及家属同意的基础上进行。男52例，女48例。年龄30～85，平均51岁。乳腺癌32例，肝癌25例，肺癌9例，胃癌12例，结肠癌22例。静脉置管首选贵要静脉52例，正中静脉40例，头静脉8例。置管时间10～360 d，平均（98.23±0.52）d。置管长度40～55 cm。穿刺成功后均予以常规X线摄片，以确认导管头端在上腔静脉内。
1.2方法
1.2.1血管选择均由肘部静脉置入，注意血管的弹性及显露性，并保证一次性穿刺成功。首选贵要静脉，其次肘正中静脉，再次头静脉。
1.2.2材料一次性PICC导管，型号4 Fr，总长度65 cm，管腔容积0.39 ml，连接正压接头，其容积为0.06 ml。导管可根据个体及治疗需要进行预先裁剪，由具有PICC置管资质的专人置管。
1.2.3采血操作人员资格由年资高、临床经验丰富、受过专门训练的护士或护士长来完成。
1.2.4按采血路径设计采血采用临床自身对照实验，PICC组在PICC管未输液或暂停输液时用10 ml生理盐水脉冲式冲管，停留20 s后，回抽2 ml血弃去，再用另一注射器抽取8 ml血标本，分别注入3个相应试管，然后用10 ml生理盐水脉冲式冲管，血液全部进入血管为止，采血后立即冲管，血标本由另一护士注入试管，记录从回抽血开始到冲管完毕的时间。同时在置PICC的对侧肢体用普通法采等量血作为对照标本（对照组）。
1.3评价指标
1.3.1血液检验结果进行检验的仪器、试剂、操作人员均相同，检验项目选用临床上常用、意义较大且具有代表性的检验指标进行比较。凝血功能：包括D-二聚体、凝血酶原时间、凝血酶原活化时间、部分凝血酶原活化时间；血生化：包括总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、K+、Na+、Cl-、Ca2+等［2］；血常规：包括红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、中性粒细胞等。
1.3.2并发症的判断参照中华护理学会静脉治疗和护理专业委员会编制的《输液治疗护理实践指南与实施细则》［3］。
1.4统计学处理采用spss 19.0统计学软件，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组凝血功能比较（表1）
2.2两组血常规结果比较（表2）
2.3两组血生化结果比较（表3）
2.4两组并发症发生率比较（表4）
3讨论
3.1自PICC导管抽血基础条件的可行性首先病理生理的可行性，PICC是一种从肘部静脉导入，末端位于上腔静脉或基本上接近上腔静脉，上腔静脉是高血流的代表区。成人上腔静脉直径2.5~3 cm［4］，血流量为2500 ml/min［5］，血流速度很快，故我们在输液或暂停输液患者使用10 ml生理盐水脉冲式冲管排除干扰并暂停输液20 s，正常体循环时间为9～16 s［4］，液体进入上腔静脉后，很快进入右心房，经深静脉输液输入的液体迅速进入血液循环。实际上影响置管采血检测值的主要因素是留置管内残存输入液体的干扰，如未输液导管的肝素封管液，其原因是肝素液对血标本有稀释作用，为了消除肝素液对血标本的稀释作用，应将充满管腔的含有肝素液的混合血液废弃以确保检验标本的准确性。仍需要再抽出一定量的血液后或等待一定时间后，再取血标本才有可能避免经留置导管输入的药液对检验结果的影响。我们采用停留20 s回抽血 2 ml弃去，才能保证PICC导管静脉内的血样标本无输入液体的干扰。因本研究采用一次性PICC导管，型号4 Fr，总长度65 cm，管腔容积0.39 ml，其容量较小，故抽取2 ml血液，此时留置管内充盈的已是静脉全血，足够排除留置管内残存液体的干扰，经PICC导管采血双人法、两组PICC的对侧肢体普通法采血法，两组路径方法进行比较分析，PICC组与对照组检验结果差异无统计学意义（P＞0.05），从而证明在肿瘤患者PICC导管中采集血标本的准确性和可行性。
3.2血液D-二聚体关键血液指标的重要性肿瘤患者血液常处于高凝状态，PICC导管易堵塞有血栓形成［6］。D- 二聚体是一种特异性降解产物，是纤溶酶水解交联纤维蛋白产生的，D- 二聚体浓度与体内纤维蛋白溶解活性相关，通常是D- 二聚体浓度升高则体内纤维蛋白溶解活性增强，D- 二聚体可以视为体内纤维蛋白溶解亢进标志物之一，临床D- 二聚体测定目前广泛用于血栓性疾病溶栓治疗效果监测。D-二聚体水平升高，标志机体凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感和特异指标［7］。血浆中D-二聚体含量增高，表明体内有血栓形成及溶解发生，是反映肿瘤患者凝血功能的重要监测指标。表1显示，两种抽血方法D-二聚体结果无统计学差异，表明经PICC管抽血的可行性。
3.3PICC导管采血步骤改良后的有效性规范的采血护理行为是保证血液标本数据准确的关键环节，为减少患者从外周静脉采血的痛苦，PICC管道采血需有一个合理的采血步骤，经我们共同讨论，同时查阅相关文献判断其可靠性并借鉴国内外医院的成功经验制定PICC采血的工作指引，包括操作评估、操作流程、质量控制标准及操作人员资质要求等，经过精心设计和实践，形成标准的采血路径，并按照标准的采血路径采血，未发现1例标本堵管、溶血、凝血、标本值差异过大等情况。其中有两点注意事项：一是要做好抽血准备，以便操作时更顺利；二是抽出血标本后，尽可能缩短血液在导管中停留的时间，我们采用双人采血法。注意一定要用生理盐水把管道中的血迹冲干净为止，再用肝素稀释液封管，这样既能保证不让管道堵塞，又能保证血标本的质量。严格落实操作人员的培训和资质准入，特别强调操作护士的预先培训与考核，确保操作人员熟练规范执行。
3.4PICC导管采血不会增加导管堵塞等并发症的可行性预防导管堵管是关键［8］，抽血后冲洗导管不及时、不彻底、操作不熟练、操作时间略长可增加导管堵塞感染的发生率和影响检验结果。本研究应用PICC导管进行采血，用肝素液及时彻底的管道冲洗及有效的正压封管等管道维护措施，本组100例患者中导管留置时间平均为（10~360）d，平均（98.23±0.52）d，未发生1例因PICC采血导致导管堵塞现象。
3.5经PICC导管采血对导管通畅性的影响我们测算从PICC导管采血时血液在管道停留的时间，观察正常采血后会不会导致导管堵塞。从用注射器抽取弃血，血液进入导管开始记时，到取出血标本后用20 ml生理盐水脉冲式冲管，血液全部进入血管为止，记录血液在导管中总共停留的时间。通过测算这段时间平均为（67.23±0.78）s，远远低于正常凝血时间的下限。本研究通过100例患者自PICC导管采血后1周内未发现导管堵塞、静脉血栓、导管相关感染等现象。
4小结
本研究表明，按照前文设计的抽血程序正确进行抽血操作，从PICC导管采血是可行的，标本值差异不会过大，值得在临床推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2013-11-07）
（本文编辑 崔兰英）