许国敏 王世平 殷红 代娜
摘要：目的：总结未破裂异位妊娠超声护理配合及诊断思路。方法：对2010年3月~2013年11月未破裂异位妊娠98例患者的超声检查资料进行回顾性分析。结果：98例患者均经阴道超声检查并确诊，超声检查与病理诊断符合率95.92%（94/98）。结论：经阴道超声检查及结合血β-人绒毛膜促性腺激素化验检查能够准确诊断未破裂异位妊娠，特异性高，应用安全，可作为诊断未破裂异位妊娠的首选方法。
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关键词 ：经阴道超声；未破裂；异位妊娠；血β-人绒毛膜促性腺激素
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.036
The diagnose and nursing cooperation of unruptured ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound
XU Guo-min，WANG Shi-ping，YIN Hong，et al
（Huanghua Pok Oi Hospital，Huanghua061100）
AbstractObjective：In this paper，This report analysed and summarized the way to diagnose unruptured ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound.
Methods：98 patients with unruptured ectopic pregnancy were diagnosed by transvaginal ulteasound from March 2010 to November 2013 were analyzed retrospectively.
Results：98 patients were diagnosed by transvaginal ultrasound examination and， ultrasound and pathological diagnosis coincidence rate 95.92% （94/98）.
Conclusion：Combination transvaginal ultrasound and blood beta HCG tests to diagnose unruptured ectopic pregnancy has high specificity and application security， can be used as the preferred method of diagnose unruptured ectopic pregnancy.
Key wordsBy transvaginal ultrasound；Unruptured；Ectopic pregnancy；Blood beta human chorionic gonadotropin
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外着床发育的异常妊娠，是临床常见急腹症之一［1］，以输卵管妊娠最为常见。随着辅助生殖技术的发展，异位妊娠的发生率明显增加［2］。近年来随着促排卵药以及胚胎移植术等辅助生殖技术的应用，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势，成为妇产科及超声科医师关注的焦点之一。笔者总结我院98例未破裂异位妊娠患者病历资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料将2010年3月~2013年11月本院收治的98例临床怀疑为异位妊娠但未出现急腹症的患者为研究对象，年龄19~43岁，平均32.60岁。闭经时间32~56 d。多数以阴道不规则流血或月经推迟就诊，所有患者血妊娠试验均血β-HCG增高。
1.2方法使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率经阴道5~9 MHz。所有患者均先充盈膀胱常规扫查子宫、附件区、盆腔及髂窝部，观察子宫位置大小形态，宫腔情况与附件区病灶的大小、形态及回声特性并对附件区病灶进行二维及彩色多普勒血流成像（CDFI）对比扫查。
2护理配合
（1）首先询问患者早孕反应情况，检查其生命体征是否平稳，根据血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值进行初步判断。（2）详细询问月经史、临床表现及身体状况，综合判断其是否妊娠，然后决定是否进一步检查。（3）检查前，让患者处于安静状态，消除其心理紧张。（4）检查前嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，经阴道途经缓慢边观察边推进。检查中根据病灶情况调整深度、增益、聚焦部位，对图像病灶及周边的血流信号进行诊断分析。对闭经时间较短（35~40 d）、病灶显示不清楚者，几天后继续进行超声动态监测，观察宫腔、附件区及盆腔病灶的变化。
3结果
本组患者中，12例附件区卵巢周围见孕囊回声，呈面包圈征，囊腔内可清晰显示胎芽及原始胎心搏动，82例卵巢周围见囊状结构，囊腔内未探及明显胎芽及原始胎心搏动，4例卵巢周围未探及囊性结构（1例卵巢妊娠，1例间质部妊娠，1例腹腔妊娠及1例宫颈管妊娠），CDFI沿病灶周围显示较丰富血流信号，测量收缩期峰值流速15~53 cm/s，阻力指数0.31~0.55。94例患者均经手术病理或临床保守治疗证实准确率为95.92%。
4讨论
4.1典型未破裂异位妊娠超声子宫宫腔内未探及明显孕囊回声，内膜较薄，厚度小于1.0 cm，附件区等非宫腔部位囊状结构存在。超声图像下发现囊状结构，且存在胎心搏动者可确诊为异位妊娠，形态较规则，囊壁较厚，壁厚＞0.2 cm，呈面包圈征，较易诊断异位妊娠。
4.2不典型未破裂异位妊娠超声宫腔内未探及明显孕囊回声或可见假孕囊，及卵巢周围见壁较厚的囊状结构，囊腔内不能探及胎芽及原始胎心搏动。需注意以下鉴别点：（1）宫内假孕囊与宫内孕囊进行鉴别，孕囊偏于宫腔中央着床，埋于子宫内膜中，外围有绒毛和蜕膜层，呈“双环征”，而宫内假孕囊是由于蜕膜及宫内出血在宫腔内形成椭圆形液性区，位于宫腔中央，外围仅为较薄的蜕膜组织，无绒毛。（2）与枯萎孕囊及不全流产鉴别，宫腔内均未探及明显孕囊回声，尤其阴道不规则出血患者不易鉴别，注意观察宫腔回声，其宫内膜回声不均匀，部分可检出宫腔积液，非宫腔部位有无包块回声，探查双附件区时，一定仔细观察双侧卵巢及其周围，必要时应用双合诊加压排开肠管，以清楚显示卵巢及其周围结构，探查是否有壁较厚的囊样结构。（3）结合临床病史与卵巢黄体囊肿、盆腔炎性包块鉴别，黄体囊肿囊腔位于卵巢内，囊壁较薄，囊壁厚≤0.2 cm，与卵巢实质相近，且周边血流丰富，呈环形，亦应与卵巢内异位妊娠鉴别。盆腔炎性包块输卵管增粗、管壁增厚，卵巢增大，甚至形成不均匀云雾状脓肿，但包块边缘可见正常卵巢结构。
4.3不典型未破裂异位妊娠诊断与鉴别诊断均应结合血β-HCG检测进行综合分析，尤其与宫内早早孕及不全流产的鉴别诊断时。正常宫内妊娠时血β-HCG为1000 mIU/ml可观察到孕囊回声，血β-HCG为7200 mIU/ml可观察到卵黄囊，血β-HCG>100 801 mIU/ml应观察到活胎［4］。正常宫内妊娠最初3周内1.7 d血β-HCG上升1倍，即隔日倍增，6～10周血β-HCG水平每2～3 d增长1倍。而异位妊娠时受精卵着床在子宫腔以外，由于输卵管等的解剖结构特点，妊娠条件、各种激素水平与正常宫内妊娠有明显区别，血供远不及子宫丰富，滋养细胞发育不良，血β-HCG分泌减少，48 h上升不到50%，所以异位妊娠时，血β-HCG小于相应正常妊娠孕周值，尤其随着孕龄延长，异位妊娠与正常宫内妊娠血β-HCG的差异越来越大，但单次血β-HCG仅能确诊妊娠，难以鉴别妊娠部位，连续2次以上动态监测血β-HCG，根据其上升幅度，可进一步明确诊断，因此不典型未破裂异位妊娠患者应根据超声图像及血β-HCG动态连续观察，以提高诊断符合率。分析4例误诊病历为发生部位较少见，检查不仔细，经验不足，需要在工作中总结经验，提高诊断水平。
异位妊娠发病以输卵管妊娠最为常见，致病原因多见于慢性输卵管炎，输卵管黏膜皱襞粘连，管腔狭窄，阻碍受精卵的顺利通过。其次输卵管发育不良，内膜缺乏纤毛，减弱输送受精卵的功能。再次输卵管畸形，输卵管的子宫内膜异位症，盆腔肿瘤压迫或牵拉，孕卵的外游、输卵管结扎术再通后结扎部狭窄亦引起输卵管妊娠。输卵管破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见的急腹症之一。以往宫外孕的诊断主要依靠病史、临床特征、尿妊免试验、诊断性刮宫及后穹窿穿刺等，但多数病例临床表现不典型，诊断较困难。超声检查在异位妊娠检查中正确率已达77%~92.7%，CDFI对异位妊娠的诊断敏感性95%，经阴道超声检查使异位妊娠的诊断正确率更加提高，其敏感性91.4%，特异性96.3%准确性91.3%［4］。
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参考文献
［1］刘俊玲.异位妊娠误诊早孕致失血性休克2例［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14（3）：471.
［2］崔毓桂，代晓南，刘嘉茵.辅助生殖技术与异位妊娠的风险［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31（2）：81-83，88.
［3］蒋俐华.血β-HCG联合孕酮测定在宫外孕的诊断价值［J］.中国医药指南，2012，10（32）：175-176.
［4］陈爱芳，蔡琴.经阴道彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的应用价值［J］.海南医学院学报，2009，15（8）：977-978，980.
（收稿日期：2014-01-08）
（本文编辑 冯晓倩）