罗娇妍
【摘要】目的探讨脑卒中后认知功能障碍患者康复护理干预的效果。
方法将60例脑卒中患者按数字表法随机分为对照组和观察组各30例，对照组按照脑卒中后护理常规进行护理，观察组在对照组的基础上实施康复护理干预，比较两组患者干预前和干预30 d时MMSE和MBI评分。
结果干预前两组患者MMSE和MBI评分比较差异无统计学意义（p>0.05），干预30 d时观察组患者MMSE和MBI评分均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（p<0.01）。
结论脑卒中后康复护理干预能提高患者的认知能力，促进心理康复和身体机能的恢复，增强日常生活自理能力，提高生活质量。
【关键词】脑卒 中认知功能障碍 康复护理干预
脑卒中在我国每年的发病率约217/10万，全国每年发病数逾150万人，致残率高达86.5%，是严重危害人类健康的疾病［1］。据相关资料报道，脑卒中高达64%的患者存在某种程度的认知障碍［2］，脑卒中后如不早期对认知功能障碍进行护理干预，可发展成明确的痴呆，严重影响患者的生活质量，给患者家庭和社会带来沉重的负担。为改善脑卒中患者认知功能和预后，自2010年起我院对脑卒中患者施行康复护理干预，取得良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月~2013年10月在我院神经内科住院治疗的脑卒中患者60例，均行头颅CT或MRI检查确诊，均符合2004年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》中脑梗死和脑出血的诊断标准。入组标准：初发脑卒中、意识清楚、病情稳定、小学以上文化、具有一定的语言沟通能力、能配合检查和训练、MMSE评分为轻中度认知障碍、患者及其家属知情同意者；排除标准：肢体功能丧失、有精神病及痴呆病史、伴严重心肺和肝肾功能不全及其它合并症不能进行康复功能锻炼、严重失语、MMSE评分为重度认知障碍、住院天数少于30 d、患者及其家属拒绝参与者。将100例患者按数字表法随机分为对照组和观察组各30例，对照组男23例，女7例；年龄52~75岁，平均（61.7±5.0）岁；病程15~55 d，平均（21.8±6.0）d；观察组男26例，女4例；年龄53~74岁，平均（62.6±5.7）岁；病程16~53 d，平均（22.0±5.5）d；两组患者在年龄、性别、病程经t检验和?2检验比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患者均给予脑卒中后常规治疗和神经发育治疗，对照组按脑卒中护理常规进行护理干预，内容包括：病情观察、良肢位摆放、心理干预、康复功能锻炼和日常生活能力练习等，观察组在对照组的基础上，待患者病情稳定48 h立即给予认知功能康复护理干预，每天2次，每次30 min，持续30 d，具体认知功能康复护理干预措施如下。
1.2.1注意力的行为训练通过删除游戏、猜测游戏、视觉跟踪、迷宫、电脑游戏等方式训练患者注意力的转移性、选择性和稳定性。删除游戏即用小黑板写上汉字或画上图形，让患者用健手删除指定的汉字或图形，反复练习直至正确无误后逐渐增加汉字和图形数量，如写出一串数字“3098351”，让患者将这数字里面的“5”删除等。视觉跟踪采用红外线光照射方式进行，让患者跟随追踪光点移动而移动。本组患者使用较多的是简单方便易行的删除游戏、视觉跟踪和猜测游戏，由于材料易取，患者家属亦可施行。注意力的行为训练每天早晚各1次，每次30 min，持续30 d。
1.2.2记忆力训练临床上常用的写日记、记事等外部刺激，以及图片刺激、编故事等内部刺激补偿性干预措施以提高患者的记忆效果。本组患者采用回忆法即让患者回忆并说出刚看过的几个人或几件物品、刚做过的几件事；与家属回忆近3天内来探视过的亲戚、发生的事件。准备几组简单的分类图片让患者仔细观看后拿走，5分钟后回忆并说出刚所看的图片内容，先从简单分类图片开始逐渐增加为复杂不分类图片。同时交代家属用过去的照片、物品、视频等激发患者对生命中具有重要意义事情的回忆。
1.2.3计算力训练让患者按顺序写出0~20的数字或让患者念出0~20的数字卡并按顺序排列，指出偶数和奇数，将偶数和奇数分类排列，从简单的两数相加逐渐过渡至复杂的加、减、乘、除计算，熟练后逐渐将难度增加到50~100、及日常生活中相关价格让患者进行计算，如此依次循序渐进锻炼患者的计算能力。
1.2.4语言训练通过MP3、视频、电视等播放拼音、信息、新闻等指导患者从拼音开始学习、从单音字开始练习，逐步过渡到词语、句子、段落、文章等训练，对患者感兴趣的部分进行复述、提问、讨论，多与患者进行语言交流，对患者的进步适时进行表扬和鼓励，指导家属对患者的语言训练方法，使其在日常生活中随时都能进行学习。
1.2.5执行能力训练［3］ 主要有5个施行步骤，包括定向及对任务终止的留意状态(Stop)；目标的制定及详细说明(Define)；步骤(List the steps)；学习并按照这个步骤(Learn steps)；检查(Check)是否按计划完成任务。每次训练时间持续1 h。我们将与日常生活密切相关的问题由患者安排解决，如：进餐的安排，购物的组织、简单的烹煮食物等。
1.3效果评价
分别于干预前和干预30 d采用MMSE和MBI评分量表对两组患者进行评分，比较两组患者干预前后康复效果。①简易智能状态检查量表（MMSE）［4］：该表是目前临床上最常用的认知缺损评测和筛选工具，其主要包括时间向力、地点向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7个方向共30题，每题正确回答得1分，回答错误或不知道得0分，总分范围为0~30分，每次测量5~10 min，评分越高代表认知能力越低。量表的重测信度为0.870~0.920，评定者之间信度为0.960~1.000，敏感性为85~95%，特异性为80~90%。测量成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为文盲＞17分，小学＞20分，初中及以上＞24分；小学＜20分、初中及以上＜24分可考虑存在认知障碍。②改良Barthel指数评定量表（MBI）［5］：MBI由Shah等于1989年在BI的基础上改良而来，内容包含修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）、洗澡、进食、如厕（包括拭净、穿裤、冲水）、穿衣（包括系鞋带）、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移（从床上转移到椅子上就座）、平地行走10个内容，评分分值分5个等级，最低1级，最高5级，级数越高代表独立能力程度越高，各项目所得分之和为总分，满分100分，＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；41~60分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活不能完成或需他人服侍。
1.4统计学方法
采用spss15.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
干预前两组患者MMSE和MBI评分比较差异无统计学意义（p>0.05），干预30d时观察组患者MMSE和MBI评分均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（p<0.01）。见表1。
3讨论
3.1认知功能障碍对脑卒中患者的影响脑卒中后可出现感知、语言、定向力、注意力、执行力和记忆等认知功能障碍，上述障碍常单独出现或多种并存，可对患者的日常生活造成严重的影响，致自理能力下降，对患者生活质量造成很大的影响，严重者可危及患者的生命。据研究，房颤动、糖尿病、收缩压、HDL-C、hs-CRP、NIHSS评分及抑郁是脑梗死患者发生认知功能障碍的独立危险因素，额叶、颞叶、基底节、丘脑区域梗死与脑梗死患者认知功能障碍密切相关［6-7］。脑卒中后认知障碍的发生与大脑皮质及皮质下脑细胞变性坏死有关，据研究报道，脑卒中后中枢神经系统对外环境的刺激可做出适应性改变，适当的认知干预可使受损的神经细胞发生轴突再生、树突“发芽”，重新建立神经联络通路，而其他正常的神经组织可发挥代偿作用［８］。
3.2认知功能障碍康复护理干预对脑卒中患者智能和日常生活能力的影响
脑卒中患者由于不可逆转的中枢神经损伤以及病灶和其水肿带来某些神经元的不完全损伤，其功能不可能只依靠单纯药物治疗自然获得［9］。注意力、记忆力、计算力、语言和执行能力训练等认知功能的反复训练，能促进大脑神经功能的重组，使认知功能得到改善，认知功能的改善对患者的智能状态和日常生活能力具有促进作用。从本研究可见，认知功能训练有利于患者智能和日常生活能力的改善（见表1），经干预30 d后试验组患者MMSE和MBI评分均优于实施常规护理的对照组，两组比较差异有统计学意义（p<0.01，见表1），与王丽香等［10］通过定向力、注意力、记忆力等的认知功能训练，能提高脑卒中后患者的认知能力，促进心理康复和身体机能的恢复，增强日常生活自理能力，提高生活质量的结果一致。
3.3认知功能障碍康复护理干预应用于脑卒中患者的临床意义
认知随着社会的发展，现代医学的不断进步，人们对疾病治疗的结果不再只局限于生命的保留，更关注病后的生活质量。脑卒中后及早进行康复护理干预，在常规治疗护理的同时，积极给予认知功能康复训练，能恢复一定程度的神经功能，改善患者的功能缺损状态，促进日常生活自理能力的提高，提高生活质量。本研究中施行的各项功能训练措施均操作简单方便、文化相关性小，具有较强的实用性，在各级医院均能开展应用，值得临床推广。
［1］严翠香，刘琪雄，李雪琳.脑卒中肢体挛缩的康复护理干预［J］.现代医院，2013,13（2）：74-76.
［2］陆兰芳.Qrem自理模式在首次脑梗死后认知功能障碍病人中的应用［J］.护理实践与研究，2011，8（19）：19-20.
［3］范秀娟，范静.脑卒中认知障碍早期识别和康复护理研究［J］.右江民族医学院学报，2009,31（4）:569-571.
［4］张作记.行为医学量表手册［M］.北京：中华医学电子音像出版社，2005:57-59.
［5］王曙红.临床护理评价量表及应用［M］.湖南：湖南科学技术出版社，2011:136-140.
［6］鲍丽彦,余剑.首发脑梗死患者发生认知功能障碍的影响因素研究［J］.中国现代医生,2013,51(25):34-36.
［7］司霞,脑梗死后认知功能障碍临床特点分析［J］.中国现代医生,2012,50(8):132-133.
［8］ 陈建伟，许红梅，陈晓琳，等.早期认知功能训练对脑卒中康复的作用［J］.中华护理杂志，2012,47（3）：201-203.
［9］卓雅淑，张海玲，朱小珠，等.脑卒中偏瘫四期肢体运动功能康复护理对策［J］.现代医院，2013,13（7）：79-81.
［10］王丽香，李霄.早期认知康复训练对脑卒中患者神经功能恢复的效果评价［J］.中国护理管理，2013,5（15）：36-39.