丁桂林 宋丽萍 张艳萍
安徽省第三人民医院心内科 安徽省合肥市 230000
【摘 要】目的：探讨扩心病患者在抢救并行CRT-D 术前，中，后的护理要点。方法：2015 年4 月，我科采用药物和介入手术治疗扩心病并安置三腔起搏器患者，针对相关护理问题采取具体措施。结果：患者术后随访心慌胸闷症状好转，术后无并发症。结论：护士应迅速抢救，正确评估患者心理问题，沟通并规范术前，中，后护理，是保障手术成功，增加患者生活质量。
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关键词 扩张型心肌病；CRT-D；抢救；护理；健康宣教
扩张性心脏病（dilatedcardiomyopathy,DCM）主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭，是心血管病的重要死亡之一。病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤，自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致或诱发扩张型心肌病。临床上治疗主要扩血管药物，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，β 受体阻滞剂等长期口服，不但能控制心衰而且还能延长存活时间。但对一些重症晚期患者；左室射血分数（LVEF）〈30%和NYHA 心功能Ⅲ - Ⅳ级，QRS 增宽大于120ms；研究已经证实，心脏在同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）可改善心力衰竭患者的临床症状，植入式心脏复律除颤（implanp cardiac defibrillator,ICD）能有效预防心脏性猝死[1-3]。因此植入具有CRT 和ICD 双重功能的装置（CRT-D）已成为扩张型心肌病患者的最佳治疗方案。2015 年4 月，我院心内科成功安置1 例心脏三腔CRT-D 起搏器，现将有关护理体会报道如下：
1 病例介绍
患者： 男，57 岁， 因反复心慌， 胸闷9 年，再发加重1 周于2015 年3 月29日入院。T36.2 ℃ P80 次/ 分R19 次/ 分BP98/70mmHg. 意识清楚，9 年前开始在活动后出现心慌、胸闷、气促，严重时气喘、呼吸困难，下肢浮肿等心衰表现。夜间不能平卧， 无头晕、黑蒙、晕厥及视物旋转。血BNP2410pg/ml ↑ , 心超示左心室增大，二尖瓣主动脉瓣反流(LVD70mm,LVS62mm,LA49mm,EF24%),肺动脉高压（中度）；动态心电图示窦性心律，频发房早，频发室早（6816 个），短阵室速(81 阵)，ST-T 变化。诊断：扩张型心肌病 心功能Ⅳ级 频发室早 短阵室速。医嘱予药物控制心衰，胺碘酮口服，因行CRTD 术，故暂停拜阿司匹林。2015-04-06 患者行CRT-D 植入术，术后T36.2℃P72 次/ 分 R19 次/ 分.BP100/70mmHg，术后第8 天植入起搏器囊袋切口拆线，术后第14 天出院。
2 护理要点
2.1 抢救护理
（1）患者诉心慌、胸闷，急查血BNP示2410pg/ml ↑， 遵医嘱予NS20ml+ 西地兰0.2mg 静推，NS10ml+ 托拉塞米20mg静推，患者仍诉心慌、胸闷，心率90 次/分，听诊心律不齐，每分钟可闻及早搏5次/ 分左右，心尖区可及3/6 级收缩期杂音，心界扩大，腹软；神经系统未见异常，遵医嘱予胺碘酮0.2g 口服，NS10ml+ 托拉塞米10mg 静推，患者诉心慌、胸闷较前好转，患者又诉小腿抽搐，遵医嘱NS10ml+ 葡萄糖酸钙20ml 静推。床边备好急救药品和除颤仪，吸引器等抢救器材，积极配合医生进行抢救，快速给予静脉用药，参加抢救护士进行合理分工，相互协作，服从指挥，有条不紊，执行医嘱并做好抢救用药记录及时补记护理记录。
（2） 密切监测生命体征变化， 入CCU 病房，专人护理，持续心电，血压，氧饱和度监测，关注心电图 以及病人意识，呼吸，血压，瞳孔，尿量等的变化。准确记录液体出入量，防止电解质紊乱。
（3）患者心慌、胸闷时，给予高枕卧位，氧气3L/min 持续吸入，床栏使用中，床边备心电监护。注意观察患者心率、心律、ST 段，血氧饱和度，有无室早室速等。
（4）患者心慌、胸闷症状好转后，应根据心功能分级指导活动量，留陪客一人，予控制心室率（美托洛尔，稳心颗粒）、控制心衰（利尿剂，地高辛）等药物知识宣教。完善后决定符合植入CRT-D 指征，密观病情变化。
2.2 术前护理
（1）做好心理护理：护士主动与患者及家属沟通，讲解安装起搏器的必要性，通过各种卡片，图谱向患者讲解手术的大致过程及安装起搏器的型号，价位，使用寿命。使患者了解有关知识，明白手术的重要性，以减轻患者的思想负担，并说明此项手术的安全问题及有关并发症。
（2）积极完善术前各项化验检查，术前3 天停用阿司匹林，做好皮肤准备，训练床上大小便，术前排空膀胱。
（3）描记心电，记录病人心率，测量生命体征，并做造影剂及抗生素的皮试。
2.3 术中过程
在局部麻醉下，经左锁骨下静脉穿刺法送入导管电极分别置入右心房，右心室及冠状静脉窦插入其分支血管起搏左心室，在植入左心室冠状静脉窦内电极之前，先进行逆行造影。了解冠状静脉窦分支血管的情况，所选用的是美敦力导引导管，在PTCA 导丝指引下，将左室电极定位在后静脉。右室电极导线至右室心尖部。右房电极至右心耳，测试起搏参数后，固定电极。连接电极线至起搏器缝合左胸前皮下囊袋。一般起搏器手术需要1.5-3 小时，值得注意的是右心室和左心室电极的头端尽可能距离最大，以利于植入参数设定。
2.4 术后护理
（1）体位及活动，术后患者卧床3 天，平卧24 小时，限制左上肢活动，禁止右侧翻身，手术囊袋切口0.5Kg 盐袋压迫切口10 小时，盐袋包裹松紧应适宜，以便于局部贴近皮肤，达到良好的压迫止血效果。24-48 小时可取半卧位，72 小时后允许下床在室内轻度活动，活动应循序渐进，避免过度，以免造成电极的脱位，并使患者及家属有足够的重视。一周拆线后可加大幅度做抬臂、扩胸或爬墙等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂。尽量恢复正常肢体功能是提高患者术后生活质量的保证。
（2）术后给予低盐低脂，富含蛋白质和纤维素的清淡易消化食物，保持大便通畅，日常大便干燥的患者可适当给予缓泻剂，避免用力排便导致电极脱落。
（3）术后心电监测。严密观察患者心率、心律、起搏器工作状态，起搏信号有无脱落等。如发现室性心律，心房颤动等及时报告医生处理。同时注意询问患者安装起搏器后有无不适感。
（4）皮肤的护理。术后次日切口换药时注意观察皮肤的色泽及局部有无血肿现象。重点要观察伤口有无出血。一周内每天给患者换药。术后常规抗生素预防感染，麻醉开始时使用，以免防止伤口感染及全身感染。7-10 天拆线。
3 健康指导
（1）重视术后随访，出院后半年内每1-3 个月随访一次，情况稳定后每半年随访一次，接近起搏器使用年限应缩短随访时间。
（2）自查自测心率每日2 次，每次至少3 分钟，求其平均值并做记录，每分钟少于设置频率10% 或出现安装起搏器前症状，应及时到医院就诊。
（3）患者出院后应随身携带起搏器识别卡，写明个人资料，安装起搏器的时间，产品型号，起搏方式，预制频率等，以便就医或通过机场安检门时顺利通过检查。（4）避开磁场和高压电的高压电缆、
核磁、激光、理疗、电勺设备等。接听手提电话时应离起搏器15 厘米以上。家用电器一般不影响起搏器工作，但患者一旦接触某种环境或电器后出现头晕、胸闷等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。
（5）注意保持起搏器埋置处皮肤干净清洁，避免碰撞。洗澡时勿用力擦揉，以防起搏频率加速。
（6）建立良好的生活习惯戒烟酒，保持乐观的情绪，避免激动，适当参加体育锻炼，防止受凉。人工起搏器的安装只是解决了心率的问题。患者本身若有心脏病或心功能不全应根据病情坚持用药，从而提高患者的生活质量。[4]
4 小结
起搏器植入术发展迅速的今天，对患者的精心护理和适当的健康指导尤为重要，这就要求护士不断更新护理理念，探索新的护理及指导方法，从而使患者早日康复并提高患者的生活质量。
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参考文献
[1]Buiton AE,LeeKL,Fisher JD.etal Arandomized study investigators[J].Nengk.J Med,1999,341:1882-1890.
[2]Mushlin AI,Hall WJ,ZwanzigerJ,eta l . [ J ] . Multi center automati cdefibrillator implantable trialCirculation,1998,97:2129-2135
[ 3 ] KuckKH,CappatoR,SiebelsJ,etal.Randomized[J].Circulation2000,102:748-754
[4] 刘森玲, 李卫华, 高佩音等. 安置永久起搏器病人出院前的健康指导[J].现代医院,2005(11):73-74.