陈太勇 曹广如 廖文波 蔡玉强 孔维军
遵义医学院附属医院贵州省遵义市563003
【摘 要】目的：探讨前路一期病灶清除、单节段内固定治疗胸腰椎结核的临床效果。方法：2009年1月～2013年1月收治28例胸腰椎结核患者，均采取前路病灶清除单节段内固定治疗，男20例，女8例，年龄18～56岁，平均42岁，影像学显示1个椎间盘相邻2个椎体破坏，随访观察患者的后凸Cobb角的变化情况，结合植骨融合、Frankel分级进行综合评价。结果：切口一期愈合，随访1～2年，平均1.6年，术前、术后、末次随访时后凸Cobb角分别为14.6°±5.8°、4.2°±2.4°和5.2°±2.2°。所有患者术后5～7个月(平均6个月)均达到植骨愈合；15例神经功能障碍者末次随访Franke1分级均达到E级。结论：前路一期病灶清除、单节段内固定可有效重建脊柱稳定性，是治疗单节段胸腰椎结核的方法。
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关键词 胸腰椎结核；病灶清除；单节段
近年来，骨结核发病率一直保持上升趋势，骨结核以脊柱结核最为常见，随着手术技术的发展，一期前路病灶清除、椎间植骨、内固定逐渐应用于临床[1]，而固定节段过长易引起脊柱邻近节段较早、较快地发生退变，为此有外科医生采取病椎间的单节段融合固定的方法治疗胸腰椎结核，但对病灶清除后剩余椎体高度小于2/3以上者联合后路进行固定[2]，为减少患者手术创伤，我院2009年1月～2013年1月收治成人1个运动节段胸腰椎结核28例，均采用前路一期病灶清除、单节段内固定治疗，治疗效果满意，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例中男20例，女8例，年龄18～56岁，平均42岁，病程8～12个月，平均10个月，胸椎T6～T106例，胸腰段T11～L210例,腰椎L3～L412例，其中20例合并有椎旁脓肿或腰大肌脓肿。15例合并有脊髓神经功能受损，Frankel分级D级。入院时血沉30～65mm/h，平均46mm/h，28例X线片显示1个椎间盘相邻2个椎体破坏。
1.2术前治疗
卧平板床休息，胸、腰部制动，加强营养、纠正贫血及低蛋白血症，术前应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇抗结核药物治疗至少2周，使体重及食欲增加，临床症状改善，血红蛋白达到100g/L，白蛋白>30d/L，血沉<60mm/1h。
1.3手术处理
气管插管全麻，胸椎结核采用经胸膜外入路T6～T10，胸腰段结核采用经胸膜外和腹膜外胸腹联合入路T11～L2,腰椎结核采用腹膜外入路L3～L5，逐层切开进入病灶,纱布垫隔离病灶区,准确定位病椎,结扎胸、腰椎节段性血管,充分暴露病椎,彻底清除病椎周围脓肿、死骨、坏死残留椎间盘，以及可能的椎管内脓肿及突入椎管的肉芽组织，椎管减压达到硬膜囊膨起，清除椎管内病灶时避免损伤硬膜囊，在保证彻底清除病灶的前提下，尽量保留病椎亚健康骨，大量异烟肼生理盐水反复冲洗，分别于上、下位病椎清除后的大部残留椎体植入螺栓，以上下螺栓为支撑点，安装撑开器，将椎体适度撑开，恢复椎体正常高度，矫正后凸畸形，测量骨缺损区上下的距离，取长度及直径大小合适的钛网，填充自体骨（肋骨或髂骨），置于椎体间。去除撑开器，置上Z-plate钢板或双钉棒，如置钉位置有限，予以置单钉棒，适当加压后锁紧进行单节段固定，胶原蛋白海绵包裹链霉素粉剂1～2g置入钛网周围，对于链霉素皮试阳性者，予以0.2g异烟肼浸湿胶原蛋白海绵，置于钛网周围，闭锁消灭脓肿残腔，放置负压引流管开胸者放置胸腔闭式引流管，按解剖层次关闭切口。
1.4术后处理及观测指标
术后手术切口负压引流，预防性应用抗生素2～3d，继续抗结核治疗，观察手术切口愈合情况，防治并发症，监测血沉、C反应蛋白及肝、肾功能。术后卧床1月，1月后在支具保护下离床活动。术后定期行X线摄片检查，观察植骨愈合及Cobb角情况，并对神经功能恢复情况进行评定。
1.5统计学方法
采用spss16.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。
2结果
本组28例病灶清除物病理证实均为结核，术前、术后即刻、末次随访时后凸Cobb角分别为14.6°±5.8°、4.2°±2.4°和5.2°±2.2°，至术后半年，经过影像学检查，所有患者均达到骨性融合(图1)，愈合时间5～7个月，平均6个月。末次随访15例合并有脊髓神经功能恢复，Franke1分级均达到E级。
图1：男患，42岁，腰1、2椎结核①术前正、侧位片腰1、2椎间隙变窄、腰1、2椎骨质明显破坏。②腰椎核磁共振提示腰1、2椎间盘破坏。③术后腰椎正侧位片见后凸畸形得到一定程度矫正。④术后6月见钛网周围骨痂形成。
3讨论
3.1胸腰椎结核病灶清除的手术方式脊柱结核的治疗主要为全身抗结核和局部手术治疗，并不是所有脊柱结核患者均需要行手术治疗，目前报道[3]脊柱结核绝对手术适应症为：
（1）脊柱的稳定性受到破坏。
（2）脊髓受压、神经功能障碍。
（3）脊柱严重或进行性后凸畸形。脓肿、死骨和窦道形成则只能是脊柱结核的相对手术指征，则需要根据患者具体情况考虑治疗方案。手术目的为：清除结核病灶，解除脊髓或神经压迫，纠正脊柱后凸畸形，恢复脊柱的序列。对于具备手术指征的胸腰椎结核采用何种手术方式治疗效果更好存在一定的争议，有报道[4]只要手术适应证选择正确，不同手术方式治疗脊柱结核都能达到清除病灶、脊髓减压及矫正脊柱后凸畸形的目的。然而前路手术具有一定的优点[5]：
（1）经前路一次完成所有操作，避免二期手术及第二个切口，减少病人痛苦及住院时间和费用。
（2）因多数脊柱结核病灶位于前、中柱，前路术式能彻底清除病灶，充分缓解对脊髓的压迫，同时前路植骨床血供丰富，且植骨块受轴向压应力，有利于融合。
（3）钛网植骨和钉棒系统前路内固定很好的重建了脊柱的稳定性，大大减少了术后远期并发症。本组28例均采用侧前路病灶清除、一期钛网植骨单节段内固定术。
3.2严格掌握手术适应证
脊柱结核时椎间盘破坏，椎间隙狭窄，相邻椎体破坏，脊柱的前柱和中柱受损，脊柱失去稳定性，如患者未得到及时治疗，坏死病灶突入椎管，压迫脊髓或马尾神经，造成瘫痪。当出现以下情况：脊柱稳定性破坏；脊髓受压、神经功能障碍；脊柱严重或进行性后凸畸形，必须行手术治疗。本组病例均行前路一期病灶清除、单节段内固定治疗，其手术适应症除了上述情况还须满足以下条件：
（1）病灶仅限于1个运动单元，后凸畸形较轻者。
（2）清除病灶后病椎能置钉者。
（3）能够行钛网支撑植骨者。
3.3内固定物选择
在行病灶清除时，病灶清除的范围有一定的争议，有作者[6]病灶清除应该做到“相对彻底”，即清除死骨、干酪样坏死物质、脓肿、结核肉芽、被破坏的椎间盘等，不随意扩大清除范围；有研究认为硬化骨阻碍抗结核药物在椎体病灶内渗透，距离病灶2．5-4mm范围内硬化骨出现结核小病灶的可能性为95%，此硬化骨切除范围不应小于4mm[7]，病灶清除应切除硬化骨至正常骨质。病灶清除时使得病椎缺损加重，当椎体破坏超过50%，病椎上植骨会出现内固定松动[8]。此时进行短节段固定融合，需要钛网植骨支撑辅助增加稳定性，钛网植入后，减压节段可获得良好的支撑，同时钛网内植骨与椎体上下充分接触，利于骨渗入和血管长入而达到多方位的融合。
病灶清除后，根据病椎高度选择钉-板或钉-棒系统行内固定，椎体破坏较少时，予以钉-板系统固定，如果椎体破坏较多，则行钉-棒系统，可选择双钉-棒或单钉-棒进行固定，单钉-棒也能达到良好的固定效果[5]。
3.4单节段固定的优点
胸腰椎结核固定节段的长短对脊柱有一定的影响，如果把正常运动单元固定，不仅限制脊柱的运动功能，而且容易出现邻近节段的过早退变，研究表明融合固定节段越长，邻近节段椎间盘的压力越大，越容易引起邻近节段的退变。胸腰椎结核内固定应在保证脊柱基本稳定的前提下尽量不要固定与融合正常运动单元。破坏局限于单一运动单元时，则选择单节段固定，单节段固定作为治疗脊柱结核的方法有其优势[9]，主要体现在：
（1）保留了脊柱正常节段的运动功能。
（2）既能恢复和维持脊柱的稳定性又可以给邻近节段创造一个理想的力学环境，减缓退变。
（3）术野暴露相对较小，创伤小。因此本组病例采用单节段进行固定和融合。
本组28例患者均行侧前路病灶清除钛网植骨单节段内固定治疗，术后随访结果显示，该手术方法可重建脊柱的稳定性和矫正轻度畸形，同时解除神经压迫。但此手术方式中椎体残留程度是否影响融合时间还须大量临床病例随访观察。
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参考文献
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[5]李涛,杨述华,刘国辉，etal.钛网植骨侧前路钉棒系统内固定治疗脊柱结核伴截瘫[J].中国矫形外科杂志,2007,15(5):340-343.
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[7]王自立．脊柱结核的病灶清除与融合同定问题[J]．中国脊柱脊髓杂志，2006(12):888-889．
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