高 锋 李红卫 沈晓峰 孟祥奇
苏州市中医医院骨伤科，江苏苏州 215009
[摘要] 目的 探讨中医双层夹板固定+提拉练功法对维持老年人FernanderⅢ型（关节面压缩骨折）桡骨远端骨折的疗效。方法 收集该院门急诊2013年1—9月60例老年人FernanderⅢ型桡骨远端骨折病例，随机分为两组，均采用中医手法整复+双层夹板固定，指导一组患者进行患肢提拉重物练功；另一组患者进行常规的患侧握拳功能锻炼；评估不同随访时间两种功能锻炼方式对患肢肿胀程度的影响情况，对比两组桡骨远端短缩病例数。对比两组患者腕关节评分。结果 提拉练功组患肢拇指肿胀程度积分较握拳练功组在固定第5天(6.32±0.95 vs 7.74±1.02,P＜0.05）和第10天(3.25±0.76 vs 5.48±0.82, P＜0.01）对比明显下降；提拉练功组发生桡骨远端短缩例数较握拳练功组少。腕关节评分结果显示：提拉练功组 vs 握拳练功组：在“去除夹板固定”时：67.4 vs 45.5（平均值）；“去除夹板固定后4周”时：88.1 vs 62.7。 结论 该研究显示，在治疗老年人FernanderⅢ型桡骨远端骨折过程中，提拉练功法较常规的握拳练功法能更早的消除患肢肿胀状态、减少桡骨远端短缩，从而获得更好的患肢外观和功能。
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关键词 桡骨远端骨折; 老年患者; 夹板固定; 功能锻炼
[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０098-03
宫腔手术作为一种常见的妇科手术，主要用来解决子宫肿瘤、人工流产、子宫畸形及诊桡骨远端骨折总数的1/4涉及关节内的骨折[1]。老年人多存在全身低骨量状况，低能量损伤即可造成桡骨远端关节内粉碎性骨折。这类骨折愈合时间延长，在愈合过程中容易发生移位。闭合复位后30%~50%的病例发生复位丢失，特别是桡骨短缩畸形将直接影响到患肢预后的外观和功能[2]。选取该院2013年1月—9月期间60例老年患者为研究对象，该研究采用双层夹板腕关节中立位固定+患肢提拉练功法，探讨该方法对维持老年人FernanderⅢ型（关节面压缩骨折）桡骨远端骨折功能复位、促进患肢肿胀消退及腕关节功能恢复的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院门急诊采用手法复位+双层夹板固定治疗的60例老年（＞65岁）桡骨远端FernanderⅢ型（关节面压缩骨折）骨折病例[3]，男18例，女42例；平均67.5岁。
60例患者中将性别、年龄相近的两人配对，再随机分配到提拉练功组和握拳练功组，每组30例。每组均包括9男21女，提拉练功组平均年龄为（66.8±10.2）岁, 握拳练功组平均年龄为（67.1±9.8）岁,所有患者骨折类型均为桡骨远端FernanderⅢ型（关节面压缩骨折）骨折，两组样本的一般资料比较差异无统计学意义（P=0.662＞0.05）。
1.2 纳入标准
年龄＞65岁的新鲜闭合性桡骨远端FernanderⅢ型骨折患者。
1.3 排除标准
①年龄＜65岁者；②陈旧性、开放性或病理性骨折；③无合并严重血管神经损伤者。
1.4 整复固定手法
患者仰卧位，根据健侧前臂长度制作双层夹板（减少对患侧的不良刺激），先剪裁制作内层夹板（桡侧和尺侧），材料为草纸板，厚度一般为0.8 mm，三层纸板叠加。内层纸夹板长度从患者前臂中上1/3至远排腕骨，宽度为桡尺侧夹板均为腕部周长的一半，对合时可环绕覆盖腕部表面；再使用三合板制作外层夹板，包括背侧、掌侧两块超腕关节宽板（5 cm宽度 0.5 cm厚）以及桡侧和尺侧（尺侧板不超腕关节）两块窄夹板（2.5 cm宽度）。
先行骨折处血肿内抽吸麻醉法。麻醉生效后，采用逆损伤机制顺序复位后，保持牵引状态下，将医用脱脂棉垫包裹从掌指关节至前臂中上1/3范围的肢体，患肢桡尺侧安放浸湿的裁剪好的内层纸夹板，然后安放4块硬质夹板，使用3条布绷带在夹板远中近三处等分扎紧。患肢腕关节中立位悬吊固定于患者胸前。
所有患者均口服钙尔奇、福善美抗骨质疏松治疗。
1.5 不同功能锻炼方式分组
提拉练功组：患者从夹板固定第3天起至解除固定4周后，按照医生指导下进行患肢提拉重物练功，重物为自制有提手的米袋，起始重量1 kg，逐渐增加至4 kg，一般不超过5 kg。患者坐位或分腿站立位，患肢纵轴线保持与地面垂直方向反复提拉米袋，肩肘关节配合屈伸（严禁腕关节旋转运动），锻炼强度依个人对疼痛耐受程度及体力而不同，一般每组20~30次，3~5组/d，后期随着肿胀消退，逐渐加大重量；
握拳练功组：在相同时间段内只进行常规的患肢握拳功能锻炼；
1.6 随访安排及疗效评估
1.6.1 肿胀程度变化对比 选择患侧大拇指作为评估患肢肿胀程度的代表（腕部损伤直接影响到手指的功能，而拇指功能占手功能的1/2，是患肢的重要组成部分，夹板固定后拇指外露，方便观察），依据 “桡骨远端骨折患侧拇指肿胀程度观察表”（见表1）并选取“夹板固定后即刻、固定后第3天、第5天、第10天和第14天”进行对比。
一般认为SPO2正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足。将SPO2<90%定为低氧血症的标准[7]。
1.6.2 不同随访时间桡骨远端短缩例数对比 夹板固定后立即复查患侧腕关节正侧位X线片，在整复后2周、4周、8周（去除夹板固定时）及12周随访时均拍摄X线片；依据≤桡骨远端骨折治疗指南≥（2009）认为桡骨短缩＞3 mm是复位不良影像学指标之一[4]；参照国人正常情况下桡骨茎突较尺骨茎突长1~1.5 cm[5]，取下限1 cm为基准，测得正位片桡尺骨茎突高度差≤0.7 cm即可判定桡骨远端短缩超过3 mm；X线测量通过PACS软件和数字图像进行。
1.6.3 解除夹板固定时及解除夹板固定4周后腕关节评分对比 选取夹板拆除时（固定8周左右）和继续患侧康复锻炼4周，根据“改良Green和O’Brien腕关节评分” [6]评估两组患者腕关节功能恢复情况。
1.7 统计方法
利用spss 17.0统计软件包对研究数据进行分析，一般资料中的年龄和肿胀程度积分表示方法均为（x±s），均采用配对t检验。
2 结果
两组患侧拇指的肿胀评分在“夹板固定后即刻”、“固定后第3天”对比差异无统计学意义（P＞0.05），“固定后第5天、第10天”时，提拉练功组评分较握拳练功组明显改善，且P＜0.05，“固定后14 d”时，患肢拇指肿胀基本消退，相比较差异无统计学意义。因此，提拉练功能够更早的促进患肢肿胀消退、手指功能恢复和疼痛麻木感改善，见表2。
“固定后即刻”拍X线片显示，骨折初始复位良好，不同随访时间两组患者桡骨远端短缩超过3 mm例数对比，固定4周~12周期间，提拉练功组桡骨远端明显短缩的病例数量不再增加，而握拳练功组短缩病例数量仍不断增加，且短缩病例总数多于前者，见表3。
腕关节评分结果显示：提拉练功组 vs 握拳练功组：在“去除夹板固定”时：67.4 vs 45.5（平均值）；“去除夹板固定后4周”时：88.1 vs 62.7；支持提拉练功组评分增高的项目为“患侧腕关节握力、活动范围及功能状态”。提拉练功组评分为优良的共24例，握拳练功组共17例。
3 讨论
治疗老年人桡骨远端骨折，具有挑战性的是如何保持良好的复位直至骨折愈合，最终获得患者可接受的腕关节功能。该研究双层夹板固定技术的主要特点是：①内层纸夹板可依据肢体轮廓重新塑形的，与肢体外形贴服良好，允许使用更大的捆扎力度，提高了整体固定的强度；②内外层夹板之间可随肢体肿胀程度发生轻微位移，增强了夹板固定“弹性、非环周密闭固定”的优势；③放弃“掌屈尺偏位”，采用腕关节中立位固定，允许患者进行提拉重物锻炼。
单纯小夹板固定缺乏对患肢短缩的控制力。而老年人桡骨远端骨折多在骨质疏松基础上发生，特别是FernanderⅢ型骨折，桡骨远端关节面压缩破裂，损伤时已经发生患肢短缩移位。针对以上特点，我们设计了“提拉练功法”,这是一种主动式跨腕关节渐进牵引法。提拉重量的确定依据：腕关节日常活动的生理负荷在88～135N之间[8]，80%的腕关节负荷传递到桡骨远端[9]。每产生10N的手指抓握力，将有26N的力量传递到桡骨远端[10]，因此根据下面公式可以计算出提起不同重量米袋时腕关节负荷：
腕关节负荷=（G×2.6）/0.8
(根据重力计算公式G=mg，取g=10N/kg m为提拉物重量)
中医骨伤典籍《伤科汇纂》提出腕部的结构特点是“ 筋多” 腕关节是屈伸肌腱汇聚通过的地方，肌腱功能恢复处理不当会“ 日后曲直不得”，因此不仅应关注骨折的复位和固定，更应重视软组织的修复和功能恢复。在桡骨远端骨折治疗中，患肢水肿是最常见的软组织问题。功能锻炼是减轻创伤后肢体水肿的基本方法。握拳练功是广泛采用的康复方法。该研究结果显示，固定后第5天、第10天时，提拉练功组肿胀评分较握拳练功组明显改善。表明前者可以获得更早的肿胀消退、功能恢复及疼痛麻木感减轻。
“提拉练功法”具有对抗骨折断端短缩的作用，由患者主动参与进行，提拉强度逐渐增强，循序渐进。该研究结果显示夹板固定2周内，两组桡骨远端短缩均明显增加（提拉练功组从2例增至10例，握拳练功组从1例增至12例），这与日本学者西井幸信报道一致，其研究显示许多老年桡骨远端骨折病例整复固定3～5 d便出现移位，1周后移位程度达到高峰，甚至超过整复前[11]。说明损伤早期，提拉外力不足以对抗由于骨折处缺少实际骨质支撑（骨质疏松及创伤导致的骨质缺损）导致的短缩。当夹板固定4周到去除固定（固定8周时）以及继续练功至12周期间，提拉练功组发生明显短缩的病例数量保存稳定（15例），而握拳练功组短缩病例数量仍不断增加（从18例增至26例）。说明其对抗短缩的作用机理不是提供实际的骨性支撑，而是提拉外力通过腕关节周围多条肌腱及其支持带（即“软组织封套”）对骨折处起矫形稳定作用。在夹板固定去除后继续提拉练功，与单纯握拳练功相比较，患者可以获得更高的腕关节评分。原因可能是提拉外力通过肌腱等组织传递到骨折处，在对骨折处发挥牵引作用的同时也促进水肿消退，防止肌腱的挛缩和关节的僵硬，符合中医骨伤“筋骨并重”的治疗原则。
“提拉练功法”促进患肢水肿消退、恢复腕关节功能的病理生理基础和生物力学优势。提拉练功时，主动引导胶原按照运动肌腱生理活动方向有序排布，减少成纤维细胞和胶原在局部过度“聚集”形成“瘢痕”，也就是减少了集中的局部炎症反应，减轻了水肿和粘连，关节处发生僵硬的可能性也同时降低。“提拉练功”是一种生理限度内循序渐进的主动活动，即产生“蠕变效应”允许肌腱纤维一边滑移，一边重新缠绕，可获得永久的组织延长，而不会出现“应力松弛。调整夹板固定的松紧度，使得肌腱被固定于轻度延长位置后，多余的胶原纤维会被吸收而新的胶原沉积会适应改变后的位置，此时并不激发炎症反应。这种“延长-固定”模式为“组织的生长”而不是“单纯的延长”[12]。
该研究是在我们先期相关研究[13]基础上进一步跟进，样本数量及干预因素的一致性、规范化还不足，下一阶段研究将采用成组交叉设计并减少混杂因素干扰，同时基础研究关注为“双层夹板固定+提拉练功”的机理及生物力学优势寻找证据。
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(收稿日期：2014-6-28)