蒋琼 何静 李青春
【摘要】目的对应用枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方对接受血液透析治疗的患者实施连续性静脉-静脉血液透析的临床效果进行研究。
方法选择在我院就诊的接受血液透析治疗的患者84例，根据随机数字法将其分为对照组和观察组各42例。采用常规抗凝联合透析液对对照组患者实施连续性静脉-静脉血液透析治疗；采用枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方对治疗组患者实施连续性静脉-静脉血液透析治疗。
结果治疗组患者血液透析治疗时长明显短于对照组；滤器使用时间明显长于对照组；连续血液透析治疗效果明显优于对照组；出现不良反应的人数明显少于对照组。
结论应用枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方方式对接受血液透析治疗的患者实施连续性静脉-静脉血液透析的临床效果非常明显。
【关键词】连续性静脉-静脉血液透析 枸橼酸钠抗凝 改良透析液配方
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.008
目前急性肾损伤重症患者在实施肾脏替代治疗的时候，在欧美一些发达国家普遍会选择应用体外枸橼酸钠实施抗凝处理，而在我国由于设备、技术水平等条件的限制，枸橼酸钠的使用还处于一个非常局限的状态，只会对存在高危出血倾向或有明确肝素使用禁忌证的患者在血液透析治疗过程中应用，很多医院目前采用无肝素血液透析对患者进行治疗，而无肝素血液透析在实际应用过程中主要存在大超滤量和(或)透析器易凝血等几大缺点［1-3］。本次研究接受连续性静脉-静脉血液透析的患者应用枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年9月~2014年9月在我院就诊的接受血液透析治疗的患者84例，随机分为对照组和观察组各42例。对照组男25例，女17例；年龄47~86岁，平均（60.4±1.9）岁；肾功能衰竭时间1~13个月，平均发病时间（4.2±0.5）个月。治疗组男24例，女18例；年龄49~85岁，平均（60.3±1.8）岁；肾功能衰竭时间1~14个月，平均发病时间（4.1±0.7）个月。两组上述三项自然指标组间比较无显著性差异（p>0.05），可进行对比研究。
1.2方法
对照组采用常规抗凝联合透析液方式对患者实施连续性静脉-静脉血液透析治疗。常规抗凝用药选择肝素，透析液配方为碳酸氢盐，每次进行4 h，每星期进行2次，血流量控制在200~250 ml/min之间。治疗组采用枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方对患者实施连续性静脉-静脉血液透析治疗，改良透析液配方中离子浓度为：镁离子0.75 mmol/L，钠离子133 mmol/L，钾离子4 mmol/L，碳酸氢根20 mmol/L，氯离子117 mmol/L，钙离子0。具体方案包括：① 体质量不足60 kg的患者每小时的透析液流量水平控制在1 500 ml，每小时血流量水平控制在80 ml，浓度为4％的枸橼酸钠溶液每小时流量控制在140 ml，浓度为0.75％的氯化钙溶液每小时流量控制在38 ml。② 体质量水平超过60 kg但不足90 kg的患者，其血液透析液每小时流量应该控制在2 000 ml，每分钟血流量应该控制在100 ml，浓度为4％的枸橼酸钠溶液每小时流量控制在170 ml，浓度为0.75％的氯化钙溶液每小时流量控制在50 ml。③ 体质量水平超过90 kg的患者每小时透析液流量控制在2 500 ml，浓度为4％的枸橼酸钠溶液每小时流量控制在205 ml，浓度为0.75％的氯化钙溶液每小时流量控制在65 ml。根据透析器后游离钙离子的实际浓度对枸橼酸钠的实际输入速度进行调整，透析器后游离钙离子的目标浓度应该为0.25~0.35 mmol/L。开始治疗后的10 min即可以开始对透析器后游离钙离子的实际浓度进行检测，以后每隔8 h对外周血游离钙离子浓度及透析器后钙离子浓度进行一次检测，每隔24 h对外周血总钙浓度进行一次检测，外周血游离钙离子的目标浓度应该在1.12~1.20 mmol/L之间［4］。
1.3观察指标
观察并记录血液透析治疗时长、滤器使用时间、连续血液透析治疗效果、出现不良反应的人数等。
1.4疗效评价
显效：症状表现和阳性体征在透析治疗后基本或完全消失，肾功能已经有显著改善；有效：症状表现和阳性体征在透析治疗后明显减轻，肾功能有所改善；无效：症状表现和阳性体征在透析治疗后没有减轻，肾功能仍然没有改善，或病情加重发展［5］。
1.5数据处理方法
采用spss 18.0统计学软件实施数据处理，当p<0.05，认为差异有显著统计学意义，计量资料采用均数加减标准差（±s）的形式表示，并实施t检验，计数资料则实施X2检验。
2结果
2.1血液透析治疗时长和滤器使用时间
治疗组患者血液透析治疗时长明显短于对照组；滤器使用时间明显长于对照组，组间比较，差异显著。详见表1。
2.2连续血液透析治疗效果
治疗组连续血液透析治疗效果明显优于对照组，组间比较均差异显著（p<0.05）。详见表2。
2.3出现不良反应的人数
连续性静脉-静脉血液透析常见不良反应有低血压、胃肠道反应、穿刺部位渗血等。本组资料中治疗组出现19例不良反应，其中低血压5例，胃肠道反应10例，穿刺部位渗血4例；对照组出现27例不良反应，其中低血压7例，胃肠道反应13例，穿刺部位渗血7例。治疗组出现不良反应的人数明显少于对照组，组间比较差异显著（p<0.05）。详见表3。
3讨论
3.1枸橼酸钠抗凝实施血液透析治疗的意义分析
存在高危出血风险的重症肾功能衰竭疾病患者应用枸橼酸钠抗凝实施血液透析治疗具有独特优点，在整个治疗过程中通过对APTT或透析器后游离钙离子浓度进行检测，对枸橼酸钠的实际流速进行调整，游离钙离子的浓度水平控制在0.5 mmol/L以下的时候可以对凝血产生有效的阻止。由于使透析液的流速明显增加，并对透析液配方进行了相应的调整，可以充分避免在治疗过程中发生电解质紊乱和酸碱失衡等不良现象［6］。
3.2枸橼酸钠抗凝的安全性分析
枸橼酸钠抗凝在治疗过程中出现的一种最危险的并发症就是低钙血症。通过对患者的离子钙水平进行常规检测，可以对离子钙水平进行有效的控制，进而减少甚至避免低钙血症的发生。对于存在肝损害症状的患者，由于机体对枸橼酸钠的代谢能力明显减慢，会导致其在患者体内的发生累积，需要输入更多的钙，会直接导致总钙水平明显增加，由于产生了更多的枸橼酸钠-钙复合物，且肝脏对枸橼酸钠的代谢能力明显减弱，故会有更少的钙释放出来。如果有患者在治疗过程中出现高钙血症，可能与高通量滤器在治疗过程中的使用有一定的关系［7］。枸橼酸钠是一种小分子药物，可以通过扩散或对流等方式很容易地清除，枸橼酸钠在患者体内的清除主要依赖于透析器膜的性质，高通量透析器的清除率可以达到90％左右，可充分保证枸橼酸钠-钙复合物的良好清除，这样使枸橼酸钠累积的风险明显减小。临床相关研究结果显示，低浓度枸橼酸钠在透析治疗过程中使用后低钙、高钠血症和代谢性碱中毒等不良反应的实际发生率明显低于高浓度枸橼酸钠［8］。
在本次研究结果中，两组患者均实施连续性静脉-静脉血液透析治疗，在透析治疗中对照组应用常规抗凝联合透析液，治疗组应用枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方治疗，研究结果显示，治疗组患者血液透析治疗时长为（11.27±2.34）d，滤器使用时间（71.28±10.95）h，对照组患者血液透析治疗时长为（19.73±3.10）d，滤器使用时间（34.27±3.51）h，治疗组患者血液透析治疗时长明显短于对照组；滤器使用时间明显长于对照组。对照组治疗总有效率为69.1%，治疗组治疗总有效率为90.5%，治疗组连续血液透析治疗效果明显优于对照组。对照组不良反应发生率为64.0%，治疗组不良反应发生率为45.0%，治疗组不良反应发生率显著低于对照组。从这一研究结果可以看出，应用枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方对接受血液透析治疗的患者实施连续性静脉-静脉血液透析的临床效果非常明显，应用安全性较高，值得在临床中推广。
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