郑信华 池莲祥 滕雅萍 汪小娟 吴小永 张彩英 万杰君
【摘要】目的探讨初诊2型糖尿病患者代谢状态及慢性并发症与肥胖程度的相关性。方法对我院2009年1月~2011年12月期间308例新诊断的T2DM住院患者进行研究，患者根据体重指数进行成组配比病例对照研究,对比三组患者血糖、血压、血脂、空腹C肽水平及并发症发病率行相关性分析。结果低体重患者主要临床特征为胰岛素分泌水平低下，HbA及空腹血糖增高,而微血管并发症以视网膜病变较为突出。超重及肥胖的糖尿病患者主要临床特征表现为高血压、胰岛素抵抗、高甘油三酯及低高密度脂蛋白胆固醇血症，且超重组患者易伴发高血压及冠心病等大血管并发症。结论初诊T2DM的低体重患者需及时补充胰岛素并对视网膜病变并发症重点筛查；而初诊T2DM超重患者应积极进行减肥、降压及调脂等综合治疗。
【关键词】关键词 2型糖尿病 糖尿病血管病变 体重指数
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.019
根据国际糖尿病联盟统计，目前全球糖尿病患者约为2.46亿，而且正以每年新发700万例的速度迅猛增长［1］。其中发展中国家是糖尿病增长最快的国家，其渐进性逐步恶化的并发症将极大损害眼、心、脑、肾等靶器官，这些并发症严重影响患者的生活质量，是致残、致死的重要原因之一［2］。而作为2型糖尿病等代谢性疾病的重要危险因素之一，患者的肥胖程度不仅与胰岛素抵抗、胰岛B细胞功能具有相关性［3］,同时与患者的代谢状态甚至慢性并发症的发生发展也密切相关［4］。本研究拟通过BMI对初诊2型糖尿病进行分研究，旨在探讨初诊2型糖尿病患者代谢状态及慢性并发症与肥胖程度的相关性，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1一般资料
本组308例T2DM研究对象均为我院2009.01—2011.12期间内分泌科住院接受治疗患者，男161例，女147例。所有2型糖尿病入选病例的诊断均符合1999年WHO诊断及分型标准［5］, 年龄40岁以上,排除严重心肝、肾功能损害及应激、酮症、感染等各种急性并发症,之前未曾使用过口服降糖药及胰岛素，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)(-)、抗胰岛细胞抗体( ICA)(-)。
1.3研究方法
1.3.1病例分组对研究者收集包括年龄、性别、身高、体重、腰围、臀围等资料。依据上述资料计算患者的BMI值并将研究对象分为3组：①低体重组：BMI<18.5 kg/m；②正常体重组：BMI为18.5～22.9 kg/m及③超重组：BMI≥23.0 kg/m。
1.3.2指标测定三次测量患者血压，抽取患者入院3 d内空腹静脉血测反映2型糖尿病患者代谢状态的指标如：血脂、空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)、胰岛素及空腹C肽(FCP)水平等。其中①血糖水平采用葡萄糖氧化酶法(上海荣盛生物技术有限公司)测定；胰岛素水平利用放射免疫法测定并采用稳态模型公式［6］评估胰岛素抵抗(HOMA-IR)。②FCP测定采用放射免疫法(试剂盒购自天津德普公司); HbA1c水平采用液相层析技术(美国Bio-Rad Dia STAT仪器)检测;③采用酶法测定血总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)水平；采用硫酸葡聚糖-镁沉淀法测定高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。④采用ELISA法(试剂盒购自美国Biomerica公司)测定GAD-Ab水平（GAD-Ab<1.0 U/ml为阴性）和ICA水平（ICA值以阴性质控2.5 OD值为切点，切点上下为阳性和阴性）。
1.3.2慢性并发症的诊断标准慢性并发症包括糖尿病肾病、冠心病、周围血管病变(PVD)、神经病变、脑血管病及糖尿病视网膜病变等。其中①早期糖尿病肾病依据尿微量白蛋白>20 μg/min予以诊断；②冠心病诊断依据为：既往有明确心肌梗塞病史和/或心电图有心肌缺血改变和/或伴典型心绞痛症状；③周围血管病变依据既往病史、动脉搏动及多普勒检确诊查；④神经病变：依据患者既往病史，血压（卧立位），四肢感觉、运动神经诱发电位检查及植物神经功能检测(包括呼吸差、乏氏指数测定等)；⑤脑血管病依据问卷调查、体格检查及头颅CT影像检查确诊；⑥糖尿病视网膜病变采用眼底检查诊断。
1.4统计学方法
采用spss 13.0统计软件。计数资料用率表示，采用检验, 计量资料用（±s）表示，进行t检验。p＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1三组患者的基础资料比较
纳入研究的308名T2DM研究对象按照BMI值将患者分为三组：其中①正常体重组19例（6.2％），②低体重组96例（31.2％），③超重组193例（62.6％）。三组平均年龄差异无统计学意义（p＞0.05）；高血压发病率比较，超重组较低体重组差异有统计学意义（p＜0.05）；三组间FPG、FCP、HbA1c、HOMA-IR、TG及HDL-C差异有统计学意义（p＜0.05）；三组间PPG、TC及LDL-C差异无统计学意义（p＞0.05）。对BMI与各因素进行相关性分析，结果显示BMI与TG（r=0.26, p<0.05）、HOMA-IR（r=0.23, p<0.05）及FCP（r=0.22, p<0.05）呈正相关性，BMI与HbAlc（r=-0.37,p<0.05）、FPG（r=-0.19, p<0.05）及HDL-C（r=-0.31,p<0.05）呈负相关性，具体结果见表1。
2.2三组患者慢性并发症患病率比较
三组患者并发症的比较结果显示，视网膜病变三组差异有统计学意义（p＜0.05），超重组患者冠心病的患病率明显高于正常体重及低体重组（p＜0.05），而糖尿病肾病、周围血管病变、神经病变及脑血管病三组间差异无统计学意义（p＞0.05），结果见表2。
3讨论
近年随着生活方式的转变和生活水平的提高，我国糖尿病的发病率明显上升。一些研究提示初诊T2DM患者的胰岛B细胞功能仅为正常人的一半且随病程的进展进行性下降，同时血糖的有效控制可预防急性并发症出现。然而对患者的代谢状态及慢性并发症的正确评估首诊时尚存在一定的困难。
临床上2型糖尿病的发病与肥胖关系密切，广泛应用的肥胖评价指标BMI可以较好地反映机体全身的体脂状况［7］。C肽由于与胰岛素呈等摩尔比例释放入血其测定不受胰岛素原及外源性胰岛素的干扰，因此临床上C肽水平的测定多用于胰岛 B细胞功能的初步判定。本研究采用BMI对初诊T2DM患者进行分组研究，结果显示三组间FPG、FCP、HbA1c、HOMA-IR、TG及HDL-C差异有统计学意义（p＜0.05），同时BMI与TG、HOMA-IR及FCP呈正相关性、BMI与HbAl、FPG及HDL-C呈负相关性，再次从侧面证实了患者的肥胖程度与胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能的关联性。本研究初诊T2DM患者与HbA1c呈负相关性证实低体重T2DM患者的B细胞的分泌能力较弱，该结果与既往的研究结论一致［8］。考虑可能由于患者消瘦随着病程延长更明显即BMI低与B细胞功能减退有关［9］。
由于糖尿病确诊较晚、同时诊断时并发症及合并症的患病率较高，因此糖尿病慢性并发症是患者晚期致残致死的主要原因［10］。部分研究证实糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病、周围血管病变、神经病变及脑血管病的发生发展不仅与患者的血糖控制有关，同时与糖尿病患者的年龄、病程以及是否合并高血压等多种因素存在相关性［11］。其中视网膜病变与患者的病程及血糖控制状况最为密切，同时研究也证实肾脏病变与高血糖及高血压也有关［12］。神经病变除与患者血糖控制及病程有关外，还与患者血脂水平及是否合并高血压、肥胖等影响。本组资料显示BMI与初诊T2DM患者慢性并发症存在一定的关系，三组患者视网膜病变具有显著性差异（p＜0.05），超重组患者冠心病的患病率最高，而糖尿病肾病、周围血管病变、神经病变及脑血管病差异无显著性（p＞0.05）。本研究冠心病等大血管病变多见于超重组，结合BMI 与TG、HOMA-IR及FCP呈正相关性关系可证实胰岛素抵抗和大血管并发症的发生与患者体脂的增加有关；周围血管病变及脑血管病三组间差异无统计学意义考虑与观察病例数较少有关。
总之，低体重患者主要临床特征为胰岛素分泌水平低下，HbA及空腹血糖增高,而微血管并发症以视网膜病变较为突出。超重及肥胖的糖尿病患者主要临床特征表现为高血压、胰岛素抵抗、高甘油三酯及低高密度脂蛋白胆固醇血症，且超重组患者易伴发高血压及冠心病等大血管并发症。因此，初诊T2DM的低体重患者需及时补充胰岛素并对视网膜病变并发症重点筛查；而初诊T2DM超重患者应积极进行减肥、降压及调脂等综合治疗。
［1］丁琼.门冬胰岛素注射液30强化治疗初诊2型糖尿病临床观察［J］.吉林医学,2012,33(1):33-34．
［2］张静,张建华.初诊2型糖尿病患者β细胞功能状况与血糖水平的相关性分析［J］.临床内科杂志,2004,21（8）:553-554.
［3］纪邦群,时立新,田丹丹.初诊2型糖尿病患者微血管并发症患病率及相关因素分析(附286例报告)［J］.贵州医药,2010,34(9):794-795.
［4］郭剑超,毕铮铮,赵洪刚,等.罗格列酮联合减低体重对糖耐量受损患者的影响［J］.中华内分泌代谢杂志,2008,24(2):2．
［5］陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社.2005:2195-2201.
［6］李光伟,BENETT P H．糖尿病流行病学研究中应用OGTr资料评估胰岛B细胞功能的可能性-468例非糖尿病Pima印第安人葡萄糖钳研究资料［J］.中华内分泌代谢杂志,2003,19:8-12．
［7］狂学军,姜志胜,黄佳克,等.2型糖尿病合并肥胖患者脂联素水平与胰岛素抵抗的相关性［J］.中国动脉硬化杂志,2009,17(7):535-538．
［8］CHAN W B,TONG P C,CHOW C C, et al. The associations of body mass index,C-peptide and metabolic status in Chinese type 2 diabetic patients［J］.Diabet Mod,2004,21:349-353．
［9］沈静雪,王奡搿,田坚.初诊2型糖尿病92例胰岛β细胞功能分析［J］.临床荟萃,2010,25(19):1694-1696.
［10］ULCELIK N E,USMAN A,GIIRLEK A.Role of adipocytokines in predicting the development of diabetm and its late eompli-cations［J］.Endocrine,2009,36(3):397-403．
［11］MANAVLAT M R,AFKHAMI M,SHOJA M R. Retlnopathy and microa1 buminuria in type II diabetic patients［J］.BMC Ophthalmol,2004,4:9-l2.
［12］孙爱,汪大望，武蓉珍．内脏脂肪素、脂联素、瘦素与肥胖、2型糖尿病的相关性研究［J］.中国糖尿病杂志，2010,18(12):883-885.