宁明志
摘要:本文以在城市务工一年以上的农民工群体为研究对象，以乐山市的城市农民工为研究基点，通过大量走访与问卷调查，掌握当前农民工的就业状况和医疗保险现状，指出了现行医疗保险的实际运行效果还远未达到医疗保险制度制定时预期的事实。并通过对现行医疗保险运行链中涉及到的相关群体的利益分析，揭示出农民工医疗保险运行困境的根本原因在于各相关利益群体的非正和博弈，同时提出了消除和解决这种非正和博弈的措施和办法。
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关键词 :农民工;医疗保险;群体利益;博弈
一、农民工的定义
农民工是指具有农村户籍但在城市且从事非农业生产的劳动力。根据在城市务工时间的长短可以分为：城市定居；务工一年以上，几年以后返乡；务工一年以下等。本文所研究的对象是在城市务工一年以上并且没有自有职业的农民工。因为这部分农民工常年在外，工资是他们的主要收入来源，并在不同单位、不同地区之间频繁流动，接触或参加过多种不同的医疗保险制度，所以他们对农民工医疗保险中存在的问题感受最深。
二、农民工就业状况调查
以乐山市为例，2012年全市共转移输出农村剩余劳动力99.3万人，从年龄分布来看，30—50岁占71.2%，是劳务输出的主要对象，其他年龄段占28.8%；从文化程度来看，高中及中专文化以下占87.8%，大专及以上仅占12.2%；从工种来看，加工制造业占34.5%，建筑行业占37.1% ；服务业占13.4% ；其他行业占15%。
上述数据显示，农民工的文化素质整体较低，知识、技能储备明显不足；以中青年为主，主要从事加工制造和建筑行业的工作，而这些劳动密集型企业又普遍具有劳动强度大、工作时间长、工作环境差、工资待遇低等特点。由于工作和生活条件艰苦，他们的身体状况也普遍较差，患职业病、心血管疾病等的风险也较高。
在调查中我们发现，当他们患病时，多数首先选择硬撑，实在不行才去自费治疗。如果患上职业病，因职业病通常有滞后的特点，在症状出现之前，这些患病农民工可能早就离开了原工作单位或城市，病发时他们也只能靠自己支付治疗费用。因此如何做好农民工的医疗保障就成了最迫切的问题。
三、我国农民工医疗保险制度现状
我国基本医疗保险制度从1994年试点开始，1998年推行了城镇职工基本医疗保险制度改革；2007年7月，城镇居民基本医疗保险开始试点，同时，新型农村合作医疗制度也全面推开。至此，我国基本形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三部分组成的基本医疗保障体系框架。随着三种医疗保险制度的不断完善和普及，其覆盖面不断扩大，受益人群不断增加，保障水平也得到稳步提高。随后，由人社部、财政部和卫生部联合印发的《关于流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》于2010年7月1日起实施，从而解决了城市农民工在三种不同医疗保险制度之间的转移衔接问题，保障了参保（合）人员的合法权益。2011年，乐山市开始实施《乐山市城乡居民基本医疗保险试行办法》，进而打破了城镇、农村的身份界限，成了在全国率先实现城乡居民医保统筹的城市之一。
四、农民工医疗保险参保现状调查
尽管国家及各地方政府积极探索并相继出台了一系列对农民工适用的医保政策，以解决农民工的医疗保险问题，表面上看各统筹地区医疗保险制度的覆盖率应该都在95%以上，但实际情况并不如预期的乐观。中央农村工作小组副组长陈锡文2012年11月29日在“《财经》年会2013”发表主旨演讲时表示：“因为我们的用工制度不健全，约有80%的农民工没有社保医保。”北师大中国收入分配研究院执行院长李实教授在“社会福利体系与经济可持续增长”分论坛上做主题演讲时表示：“在农民工当中，有多少是参加了农村的新农保，也只有10%左右。接下来，他们在城镇当中参加医疗保险的比例也是非常低，总的来讲，不到20%，……是不是农民工在农村当中，参加了农村的新农合？数据表明，应该说大概60%以上的农民工，都参加了农村的新农合。”
上述官员、专家的数据是针对全国范围而言，那么，乐山市的城市农民工参保情况又如何呢？2012年12月，我们对乐山市不同性质、不同规模、不同用工形式的企事业单位的150名城市农民工参加医疗保险的情况分别进行了走访和问卷调查，结果如表1。
从表1可以看出，150名城市农民工中，有107人正在参加医疗保险，占被调查人数的71.3%，曾经参加过医疗保险但又停保或退保的有38人，占被调查人数的25.3%；从未参加过医疗保险的5人，占被调查人数的3.3%。从总体来看，如果上述官员、专家的数据是准确的，那么，乐山市的城市农民工参保状况较全国而言要好得多。但是仍有28.7%的被调查对象没有参加或停止参加医疗保险，其中，曾经参加过城镇职工医疗保险又停保或退保的比例最高，占被调查人数的24%。为此，我们对这150名农民工从业的单位性质（见表2）和43名未参加任何医疗保险或曾经参加又停保或退保的原因（见表3）分别作了进一步的调查。
通过对上述数据的分析发现：
由于事业单位和一些管理比较规范、经营状况良好的国有或集体企业，具有较强的法律意识，政府相关职能部门对其劳动用工制度监管到位，在这些单位上班的农民工基本都在单位参加了城镇职工医疗保险。从未参加医疗保险或曾经参加又停保或退保的43名农民工中，有37 人集中在或管理松散、或规模较小、或经营状况一般甚至艰难，且分布较散，政府难以监管到位的私营企业和个体工商企业。
从未参加或曾经参加过医疗保险的43名农民工，选择不参保、停保或退保的原因比较复杂，但主要原因集中在三点：一是由于工作地点或工作单位的变更，不同区域的医保政策不一致或不同单位对参保人员的要求不一致，而造成参保人员的利益损失；二是由于农民工所从事的行业工资待遇不高，而社会保险缴费工资基数又年年增长较快，农民工参保负担过重；三是因为保障力度不大，一旦患上大病，农民工仍然难以承受。其中第一条原因最为突出，有12人做了此项选择，占被调查的43名农民工的27.91%。
由此可见，农民工医疗保险运行的实际效果还远未达到政策制定时的预期。通过对医疗保险的运作过程及各个环节的深入分析，我们发现，因为医疗保险制度本身设计上的缺陷，造成了在医疗保险的运行过程中所涉及到的不同区域、不同群体利益之间的非正和博弈，其结果是农民工的医保权益不断受到损害，也严重阻滞着农民工医疗保险的正常运行。只有深入分析和了解各相关群体的利益所在，才能制定出完善的、切合农民工实际的医疗保险制度。
五、现行农民工医保制度下的群体利益分析
1.农民工个体的利益
（1）农民工的观念及利益短视行为。首先，城市农民工外出务工的主要目的是赚钱养家，他们考虑得更多的是眼前的经济问题，很少考虑以他们当前的身体状况而言意义并不太大的医疗保障问题。其次，由于农民工存在着对直观利益最大化的短视行为，认为参加保险必然减少现金收入，同时担心保险关系转移不畅、“退保”手续繁琐等使得社会保险并不“保险”。此外，也怕因为向用人单位争取社保的权利反而失去工作机会等等原因，使得他们对参加医疗保险的意愿并不强烈。
（2）停保、退保比例居高不下。目前，乐山市城市农民工参加医疗保险主要是根据他们的工作性质、工作单位来决定。在国有或集体企事业单位务工的农民工，主要选择参加城镇职工医疗保险，在个体私营企业或个体工商户等场所务工以及自由职业者主要选择参加城乡居民医疗保险。城镇职工医疗保险缴费比例较高，享受的医疗待遇好；而城乡居民医疗保险缴费低，享受的医疗待遇相对较差，两种医疗保险制度差别较大。由于他们工作单位及工资收入并不稳定，因而农民工一旦出现工作单位变更或暂时失业，就极有可能给他们带来较大损失。尽管两种医疗保险之间可以互相接续，但这种接续并不对等，为了避免可能出现的损失，他们只能选择停保或退保。
以乐山市为例，2012年乐山市的最低缴费工资基数为1897元，如一个农民工在用工单位以城镇职工的身份强制参加“五险”，个人缴费按最低缴费工资基数的11%计算（养老保险8%、医疗保险2%、失业保险1%），则该农民工在单位工作一年，应缴纳2504.4元的保险费用，其中，医疗保险个人缴费为455.28元。而参加城乡居民医疗保险，2012年除政府补助外，第一档个人缴费仅为50元、第二档个人缴费为200元，均远远低于城镇职工医疗保险的缴费金额。两种医疗保险制度缴费金额不同，享受待遇也有明显差别。乐山市2012年城镇职工基本医疗保险最高支付比例为16.5万元，而城乡居民基本医疗保险的最高支付比例两档分别为8万元和12万元，远低于城镇职工的医疗保障水平，且在门诊定点医院发生的普通疾病门诊年最高支付仅160元。按现行政策，城镇职工医疗保险要转移接续到城乡居民医疗保险，只能转移个人账户金额，统筹账户资金不转移，转移后也只能享受城乡居民医保的待遇，因此，农民工在参加城镇职工医疗保险期间除个人账户未受损失外，其它权益都归为零，从而严重挫伤了农民工参加医疗保险的积极性。
2.用工单位的利益
乐山市2012年转移输出的农村劳动力中，有71.6% 从事加工制造业和建筑行业，分布在其他行业的占28.4%，可见企业是吸纳城市农民工的主力军。
首先，企业是以追求利润最大化为目的，而利润的最大化必须以成本控制为基础。企业职工的社会保险费用是企业必须依法付出的成本支出，但有部分私营小微型企业及个体工商企业采用瞒报、谎报用工人数，不与职工签订劳动合同或通过少量现金补偿而不给职工参保等方式逃避社会保险费用支出。按乐山市2012年城镇职工社会保险最低缴费工资基数1897元计算，“五险”合计，企业应当承担的缴费比例为29.2%,一个200人的企业，一年至少应为职工缴纳社会保险费132.94万元。这对于一个小微型企业来说，确实是一笔不小的费用，如果是一个经营不是非常良好的企业，这笔费用也许就是其全部利润，甚至导致企业出现亏损。其次，很多微型企业及个体工商企业，由于用工人数只有几人至几十人不等，且分布范围广泛，常常成为监管盲区，职工参加社会保险的比例就更低。
正是这些个别企业片面追求利益最大化，采取了不负责任的态度，从而极大地损害了城市农民工本该享受的社会保险权益。
3.医疗卫生服务机构的利益
由于住院患者医药费用中有85%到90%都是由医院与医保中心直接结算，不少医院便在住院病人的病历、处方上打主意，其中较为普遍的是过度医疗现象。两年前曾轰动一时的“深圳婴儿病情误诊要做10万元手术，最终服用8毛钱的药品痊愈”的新闻，则是过度医疗现象的典型代表。调查中发现，不少病患都有相似的感觉，尽管发改委已多次降药价，但住院费用下降并不明显。在部分医院中普遍存在“大处方”的情况，病人的病可以一种药就能治愈，但医生往往会开出好几种无关药，其目的就是托高药费；同类药中价廉的、药效好的医生不用，转而选用高价药；同一张处方使用两种药理作用相同或相似的累加药；超剂量开药；过度使用仪器诊断等等乱象，均是部分医疗卫生服务机构受利益驱使而为。这些行为，既极大地浪费了宝贵的医疗资源，又吞食着农民工患者的血汗钱，给农民工造成了沉重的经济负担。
农民工的工资本来就很低，医保待遇又不高，一次普通感冒治疗的花费少则几十元、多则上百元，所以即使参加了医疗保险，住院费用中的起付线、完全自费、部分支付、基本医疗保险支付后的剩余部分，加上医院过度诊疗所产生的额外费用，均要自己承担。调查发现，农民工住院基本医疗保险报销的比例只能达到50%左右，患者本人的负担仍然很重。因此，农民工看不起病，或因病致贫、因病返贫的现象仍较为普遍，从而导致农民工对参加医疗保险的期望值大为降低。
4.不同统筹区域之间的利益
农民工常在不同单位、不同城市之间频繁流动，但医疗保险并未实现全国统筹，目前主要是以市级统筹为主，各统筹区域基本还处于封闭状态。由于地区经济发展的不平衡，所以医疗保险的待遇水平、医疗资源的丰富程度等都存在很大差距。
⑴在《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》中，没有对统筹基金是否转移及按什么比例转移等作出规定。因此，医保关系的接收地和转出地都认为自己应该得到这笔统筹基金费用。当一个农民工在某一统筹区域工作了较长时间后，对该区域统筹基金的贡献也积累到一定程度，如果这个农民工要转到另一统筹区域，且只转移个人账户资金，那么这个农民工对统筹基金的贡献也只能留在医保关系转出地，转出地得利。当这个农民工在医保关系接收地患病住院时，由于对接收地还没有或只有少量的统筹基金贡献，接收地只能贴本支付。从全国范围来看，农民工在不同统筹区域的流动是一个庞大的群体，这种利益的“得”与“失”是巨大的，这个巨大的蛋糕也必然会成为两地争夺的焦点。
⑵由于各统筹地区的经济水平存在很大差异，医疗保险的缴费标准和享受的待遇也不一致，如果一旦形成了在缴费标准较低的地区缴费，却选择在福利待遇较高的地方退休的趋势，那么将会给退休所在地区形成空前的压力，而拥有大量人员转出的地区则会积累起庞大的统筹基金，从而形成医疗保险资源的不合理分配。
此外，多数地区都规定了外地户籍的城市农民工可以参加城镇职工医疗保险，但不能参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，因为当地政府对这两种医疗保险实行财政补助，而城镇职工医疗保险则是由用人单位和个人共同缴纳。即使乐山市规定外地户籍人员可以参加城乡居民医疗保险，但也有“长期居住在本市内”的附加条件。
因此，纵观各地在针对外籍农民工的医疗保险政策方面，都存在着多种利益关系和地方保护的直接倾向，在区域经济社会背景下，这些利益关系和地方保护成了农民工医保转移接续的最大障碍之一，也是医疗保险正常运行的瓶颈。
5.二元结构下的城乡利益
由于我国长期形成的二元结构的政策取向，导致了各种社会资源在城市与农村之间分配不平等，城乡差距较大，医院也不例外，其优质资源大多都集中在城市，农民患病得不到与城镇居民一样优良的医疗服务。中国社科院发布的2012年《中国药品市场报告》蓝皮书中指出：我国地区间的物质和人力医疗资源差距继续扩大,……我国城市人口平均拥有的医疗资源是农村人口的2.5倍以上。在城乡二元结构政策取向下，无论社会保障还是公共服务等，整个政策都倾向于城市，而把农民工排除在外。在此背景下，要让大量的农民工享有与城镇居民同等的医疗制度和医疗待遇，势必让城镇居民感觉到其既得利益被分割，优越地位受到侵蚀，因而无形中就会对农民工产生一种排斥感和抵触情绪。医疗保险的改革者和政策的制定者，要把既得利益和盘托出，在城里人与农村人之间重新合理分配，就需要极大的改革勇气，可以想象，时间也是漫长的，不会一蹴而就。农民工是一个弱势群体，有不少农民工仅把自己当作是在城市的一个匆匆过客，他们虽然也期待享有与城里人相同的地位和身份，享有与城里人同等的福利待遇，但他们非常清楚，以户籍制度为基础而形成的城乡壁垒是难以逾越的，他们的最大利益保障在农村——土地，所以他们对医疗保险制度的改革并不抱太大期望，参保意愿并不强烈。在医疗保险政策的制定方面他们没有发言权，只能顺其自然而已。因此，城乡二元体制所形成的社会公共资源利益分配不均，是造成城市农民工医疗保险运行问题的根本原因。
此外，现行的医疗保险制度在设计上还存在诸多不完善的地方，它并不完全切合农民工的实际。比如，多数地区的城镇职工医疗保险都向农民工敞开了大门，这对农民工来说应该是一件好事，但实际情况并非如此。一是因为农民工要参加城镇职工医疗保险必须首先参加养老保险。由于农民工在农村有土地作为保障，将来的生活并不是他们最大的担忧，相反，他们迫切需要的是解决医疗保障问题，而医疗保险却不能单独参加；二是因为养老保险和医疗保险的最低缴费基数，目前多数地区执行的都是以在岗职工平均工资的60%为依据，缴费比例分别是20%和8%，这对于工资不高的农民工来说是难以承担的；三是最低缴费年限要分别达到30年和15年。由于城市农民工主要是以赚钱为目的，他们的根基在农村，随时可能离开城市而回到农村，如此高的费用还要缴够如此长的时间，绝大多数农民工是无法做到的。所以城镇职工医疗保险对于城市农民工来说几乎是形同虚设。
正如本文中的分析，正是因为医疗保险制度的不完善，滋生了医疗保险运行过程中所涉及到的相关群体利益相互博弈甚至对利益非法攫取的土壤，从而使农民工的医疗保险权益屡屡受到损害，阻滞着农民工医疗保险的正常运行。
综上所述，要保障农民工的医保权益，必须要有一套完善的切合农民工实际的医疗保险制度。首先，必须打破建立在户籍基础上的城乡二元结构的壁垒，平衡城乡公共资源，让农民工享有与城里人平等的权利和地位；二是加速提高医疗保险的统筹层次，尽快实现全国统筹，不因各地区经济发展的不平衡而造成不同统筹地区间的利益争夺；三是进一步强化医疗服务机构的公益性职能，加大医疗制度的改革力度，杜绝医疗机构对患者利益的非法攫取行为，节约医疗资源；四是政府要充分履行好对各用人单位及各级医疗机构的监管职能，对那些非法攫取利益、浪费医保资源、侵害农民工医保权益的行为必须严格执法、严惩不贷。唯有如此，医疗保险制度这项惠及全体国民的重大民心工程，才能进入健康有序的良性发展轨道。
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(作者单位：四川乐山师范学院)