王琦
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.086
作者单位：224001盐城市江苏省盐城市第一人民医院重症医学科
王琦：女，本科，副主任护师
甲型H1N1流感是由一种新型甲型H1N1流感病毒所致的急性呼吸道传染病，病毒属于正黏病毒科，基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感且传染性强。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力，可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，并出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭，导致死亡。我院曾收治1例重症甲型H1N1流感患者，经过积极治疗和护理，24 d后治愈出院。现报道如下。
1病例介绍
患者女，63岁，初中文化，退休人员，主因反复头晕伴咳嗽咳痰2周余于2014年1月29日拟诊“椎-基底动脉供血不足、肺部感染”收住我院神经内科，2月4日出现呼吸急促，血氧饱和度下降经气管插管后而转入重症医学科。入科后给予心电监测、机械通气、抗病毒、抗感染等处理。当天下午甲型H1N1流感核酸检测为阳性，诊断为甲型H1N1流感病毒感染、ARDS，遵医嘱给予隔离、俯卧位通气等治疗，9 d后成功脱机拔管，14 d后甲型H1N1流感核酸检测阴性解除隔离，24 d后治愈出院。
2护理
2.1维持氧合
2.1.1氧疗及护理
2.1.1.1机械通气的护理患者刚入科时氧分压48 mmHg、氧合指数仅为80 mmHg，因此，针对该患者的ARDS，及时给予机械通气。通气选择PCV模式、压力10 cmH2O、氧浓度65%，根据血气分析结果和监测到的潮气量、分钟通气量、气道峰压等及时调整呼吸机参数，维持患者血氧饱和度在90%~96%。患者血氧饱和度持续低于90%，PEEP第1天由8 cmH2O逐渐增加到20 cmH2O，目的是高条件的PEEP减少呼吸功耗，减少渗出，利于水肿和炎症的消退［1］。机械通气期间逐渐降低呼吸机条件，9 d后，氧浓度降至40%，PEEP降至8 cmH2O，氧分压72 mmHg，氧合指数180 mmHg，成功脱机拔管。拔除气管插管后指导患者腹式呼吸，吹水封瓶等呼吸功能锻炼。
2.1.1.2气道管理该患者血氧饱和度影响因素较多，脱开呼吸机吸痰后可见明显下降，为了防止痰液喷溅对医护人员的污染、吸痰时患者肺容量的损失、减少PEEP的泄露，防止已复张的肺泡又迅速塌陷而加重肺损伤，实施了密闭式无菌吸痰并在操作时戴防护面罩，在准确评估的情况下按需吸痰，并做好吸痰前后的充分氧合，减少气管黏膜损伤，提升患者舒适度［2］，该患者血氧饱和度未因为吸痰操作而下降。患者在病程初期气道内见白色黏痰，给予主动湿化形式，湿化程度为4，盐酸氨溴索每次60 mg，每日3次雾化吸入，取得良好的湿化效果，人工气道内壁均匀附着小水珠，痰液性状为少量白色痰，均可一次吸净。
2.1.1.3VAP的预防机械通气过程中护理人员严格执行手卫生、30°半卧位与俯卧位交替、每4 h气囊测压维持在30 cmH2O、持续声门下吸引、每6 h使用洗必泰口腔护理、鼻饲过程中每6 h监测1次胃内残留量、按需更换呼吸机回路、评估有无脱机指征等预防VAP的措施，持续声门下吸引2 d后患者声门下吸引出现血性分泌物，给予声门下吸引单独装置后好转，患者在机械通气期间未发生新的感染。
2.1.2俯卧位的护理患者在机械通气早期，氧合指数仅为80~100 mmHg，入科后第2天实施了俯卧位通气，ARDS患者早期采取俯卧位通气能够改善肺氧合功能，纠正低氧血症，保护重要器官功能，降低呼吸机相关性肺损伤的发生率，其优越性已得到证实［3］。俯卧位后患者血氧饱和度由90%升至95%，氧合指数为120 mmHg。每日在患者生命体征相对稳定、没有躁动的情况下翻转患者的体位。俯卧位前为防止误吸停止肠内营养0.5~1 h并回抽，确保胃内无残留。在转换体位后，立即检查各管道有无扭曲、受压和折叠，特别要保证人工气道的通畅，还要密切观察患者的生命体征。俯卧位时为患者额头、下巴、肩胛等骨隆突处给予减压贴，减轻受压处皮肤压力。该患者每日俯卧位约6~8 h，俯卧位后氧合功能改善，5 d后停止俯卧位，在这期间无误吸、意外拔管、皮肤损伤发生。
2.2密切注意生命体征维持血流动力学稳定，过高的PEEP能造成气压伤和容积伤，影响血流动力学，降低心排出量和氧输送［4］，患者在机械通气早期使用了20 cmH2O的高PEEP，维持48 h后逐渐降低，在这期间严密观察生命体征特别是心率、血压的变化。当收缩压低于90 mmHg，心率高于每分120次医师目标值时，及时汇报医师给以处理。该患者在机械通气期间收缩压在105~132 mmHg，心率在每分62~98次。
2.3消毒隔离和防护措施根据甲型H1N1流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离与接触隔离［1］。患者确诊后入住负压隔离病房，隔离病室的内外门不能同时开放，而且必须随时保持关闭。医护人员在接触患者前需先在缓冲间穿戴防护用品后进入病室。缓冲间内放置有相应的防护用品和手消毒液，张贴穿脱防护用品的流程，指引进入隔离区的人员严格按区域及顺序正确穿脱防护服、手套、N95口罩，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护，吸痰时加戴护目镜。用于患者诊治的医疗用具专人专用，每日2次使用含氯消毒剂对物体表面及地面等进行擦拭消毒。患者的医疗废物使用双层黄色垃圾袋密封，并有感染性医疗废物标识。14 d后甲型H1N1流感核酸检测阴性解除隔离，实施标准预防。在整个治疗护理过程中医护人员无感染发生。
2.4镇静镇痛药物使用的护理患者使用右美托咪定联合丙泊酚或芬太尼持续静脉泵入。ARDS患者为了降低氧耗、保证肺保护性通气的实施、改善人机同步性、减轻呼吸机相关性肺损伤，国内外学者均推荐使用镇静镇痛疗法［5］。使用镇痛镇静药物期间给予RASS评分评估镇静深度，机械通气早期因患者呛咳明显，人机对抗，调整给药速度以RASS达到-3分作为镇静目标，2 d后病情改善，调整镇静目标为RASS 0~-2分。9 d后停用镇静药物。在镇静镇痛期间取得良好镇静效果。
2.5早期肠内营养患者入科后第2天停止胃肠减压，听诊肠鸣音为每分3次，予肠内营养乳剂 500 ml以50 ml/h的速度胃管内泵入。目前在血流动力学稳定后尽早开始肠内营养，已得到危重病医学界的广泛共识［6］，在肠内营养过程中每日监测肠道功能，每班听诊肠鸣音，观察腹部体征，每6 h抽吸胃残留量，严格控制营养液的浓度、给入的时间、温度和泵速，做好腹部保暖，俯卧位前停止肠内营养0.5~1 h确保胃内无残留后予俯卧位，无腹胀、腹泻、误吸等并发症发生。后逐渐增加喂养量，3 d后肠内营养乳剂达30 kcal/（kg·d）。肠内营养期间每日肠内营养液能足量泵入，8 d后拔除胃管，经口进食。
2.6早期运动的护理早期运动疗法，能增强患者呼吸肌的肌力和耐力，提高患者的活动能力，增强疾病治疗的信心［7］。该患者意识障碍时，每2 h翻身1次，每日给予四肢被动运动3次，每次10~15 min；意识清醒后，除翻身外，鼓励患者床上端坐位20 min，每日3次，另辅以主动抗阻运动。逐步过渡到坐于床沿、床边站立、坐轮椅，拔除人工气道后鼓励室内行走。运动前做好充分的准备： 选择合适的运动时机，我们一般选择在上午执行治疗前、下午午睡后，这段时间患者精神状态较好，能够进行运动疗法。运动前延长各种导线，保证患者的活动度，暂停肠内营养，防止误吸。在严密监护下进行运动，严格遵守循序渐进和安全管理的原则。患者入科14 d后首次下床活动时，一度血氧饱和度降至87%，即暂停活动、提高吸氧浓度后缓解，以后下床活动时提高吸氧流量1~2 L/min，无异常发生。患者经过有效运动，出院时四肢活动正常，肌肉无萎缩。
2.7心理护理患者是一名退休人员，家境较好，平时养尊处优，当处于隔离病区特殊环境，面对全身防护的医护人员，加上本身病情较重，表现得比较紧张、焦虑、甚至是恐惧。因此，我们特别关注了患者的心理变化，多与患者沟通，采用手势、交流卡进行沟通交流，以消除患者的紧张不安的情绪；及时传递其女儿所送物品、信件和问候，让其女儿在隔离病室外通过玻璃窗给患者鼓励，帮助患者树立战胜疾病信心。但在拔管后2~3 d内，为避免呼吸功能的抑制而停用镇静、镇痛药，虽加强了患者的心理支持，多沟通、交流，但因处于隔离病房中，床旁无家属陪护，患者夜间有效睡眠仅为2~3 h，且易醒。解除隔离后允许家属每日陪护1~2 h，减轻患者孤独感、恐惧感，夜间睡眠才好转。
3小结
甲型H1N1流感虽是一种传染性强且人群普遍易感的急性呼吸道传染病，医务人员只要严格执行消毒隔离，做好科学防护，落实人工气道的固定、气道湿化、氧合指数、SPO2等指标的监测、VAP的预防等一系列措施，可以帮助患者康复并避免的交叉感染。
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参考文献
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［2］邢霞，皮红英，毕娜，等.气管切开患者适时吸痰的护理研究进展［J］.中华现代护理杂志，2012，18(28)：3465-3467.
［3］韩惠芳，徐宇红，岳静燕，等.俯卧位不同翻身时间对急性呼吸窘迫综合征机械通气患者的影响［J］.中华护理杂志，2013，48(10)：923-925.
［4］李晓峰，尤伟艳，朱桂云，等.利用压力-容积曲线呼气支最大曲率拐点选择PEEP对ARDS患者氧合及血流动力学的影响［J］.中国急救医学，2012，32(7)：586-588.
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［6］谢民民．危重症病人早期肠内营养耐受性分析［J］.肠外与肠内营养，2011，18(3)：148-150，153.
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（收稿日期：2014-07-23）
（本文编辑 冯晓倩）