黄楚君 郭燕环 李杏芬
摘要目的：探讨治疗性内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗胆胰疾病患者的围手术期护理方法。方法：对68例治疗性ERCP患者做好术前、术后、并发症预防护理。结果：本组患者治疗性ERCP均取得成功，无残留结石，患者症状改善明显，未发生严重内镜操作相关并发症，疗效满意，住院时间4~10 d。结论：治疗性ERCP治疗多种胆胰疾病效果满意，做好围手术期护理干预是手术成功的重要保障。
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关键词 内镜下逆行胰胆管造影术；胆胰疾病；围手术期；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.029
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）作为一种微创治疗手段，具有创伤小、术后恢复快等特点，逐渐成为胆胰疾病重要的治疗方法。2011年9月~2012年12月，我院对68例患者进行了ERCP微创治疗，并给予患者精心的围手术期护理，取得满意效果。现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组行ERCP微创治疗患者68例，男40例，女28例。年龄38~76岁。临床表现：不同程度的右上腹疼痛、发热、畏寒、皮肤巩膜黄染或合并有尿黄、皮肤瘙痒等。均经影像学检查（包括腹部B超、肝胆胰腺CT、核磁共振胆管成像）及实验室检查（包括肝功能、血常规、尿常规、肿瘤指标等）确诊。其中胆总管结石61例，胰头癌4例，壶腹部癌1例，肝门部胆管癌2例。
1.2治疗方法患者取左侧俯卧位，左手臂置于背后，快速进镜找到十二指肠乳头后，将乳头调节放在视野中央，根据乳头情况选择器械进行选择性插管成功后，缓慢注入30%泛影葡胺进行胆管造影，明确胆管病变性质及梗阻原因。根据情况进行相应治疗：（1）胆总管结石。行十二指肠乳头括约肌切开术（EST），根据结石大小选择碎石网篮或者气囊取石，术后常规放置鼻胆引流管（ENBD）。（2）恶性胆管梗阻。置入支架引流，十二指肠乳头壶腹部肿瘤取多处活检送病理，晚期肿瘤患者行胆道金属内支架植入术（ERBD）。
1.3护理
1.3.1术前护理
作者单位：515041汕头市广东省汕头市中心医院外一科
黄楚君：女，本科，主管护师，护士长
1.3.1.1心理护理患者因为不了解手术以及担心预后多存在明显的负性心理，直接影响患者情绪状态，从而对机体应激状态产生不良影响，甚至影响手术顺利进行。因此，不仅要求对患者做好围手术期基础护理，也应做好心理、情绪及应激状态的有效缓解，从而实现最佳的护理效果。如创造良好的病室环境，保持病室的安静、整洁，保证患者良好的休息；与患者建立良好的护患关系，取得其信任感，提高其对治疗的依从性；护士关心体贴患者，态度和蔼、诚恳，经常巡视病房，了解患者需求，消除因环境陌生产生的恐惧、焦虑心理。
1.3.1.2个性化健康教育针对患者需求制定个性化宣教内容，积极回答患者提出的问题。如讲解疾病发生的原因、皮肤巩膜黄染的原因，使患者对自身疾病有初步认识，以积极稳定的心态配合治疗；向患者及家属介绍ERCP的手术原理、操作方法、各种安全措施及配合注意事项等，讲解手术的必要性、重要性及术后可能发生的不良反应；还可以向患者介绍成功案例，强调手术医师工作经验和精湛技术，增加患者安全感。
1.3.1.3家庭-社会支持系统安排患者的亲属、朋友、单位领导探视、安慰患者，发挥家庭和社会的支持作用，以缓解患者因为对手术不熟悉、环境陌生、家庭因素而导致的焦虑及恐惧等不良情绪及心理，而其他方面的术式配合护理和生活基础护理内容也给予细节方面的讲解，同时告知患者积极配合对手术顺利进行的重要性，使患者从思想意识上引起重视，在接受护理的过程中感受到重视和关怀。
1.3.1.4术前准备评估患者心肺功能、凝血功能有无明显异常，明确无手术禁忌证。术前禁食8 h以上，行碘过敏试验，术前15 min肌内注射地西泮10 mg、东莨菪碱10 mg和盐酸哌替啶50 mg，术前10 min含服10 ml利多卡因胶浆。
1.3.2术后护理
1.3.2.1一般护理术后禁食48 h，严密观察患者生命体征、腹部体征变化和引流等情况，术后2 h检查血淀粉酶，24 h检查血淀粉酶、肝功能和血常规。常规应用抗生素及止血、制酸、补液治疗，对术中插管困难或者胰管显影的患者，使用生长抑素预防高淀粉酶血症或者胰腺炎。
1.3.2.2情绪护理责任护士主动迎接患者卧床休息，安慰患者并鼓励表达感受。对于留置鼻胆引流管者，需解释置管意义，置管可能出现的不适以及自我配合护理方法。鼓励并肯定患者参与共同制定的康复计划，指导患者树立治疗信心，争取患者主动配合，促进早日恢复。
1.3.2.3留置鼻胆管引流护理向患者及家属讲解留置引流管的必要性，标记插管深度，固定鼻胆引流管，防止脱落；每日更换固定引流管的胶布、一次性负压吸引器和连接的三通；严格执行无菌技术、按需和定时冲洗技术，保持鼻胆管通畅和有效引流；每班床边认真交接置管深度，检查胶布固定与引流是否通畅，检查鼻胆管有无在后鼻腔打折，观察记录引流液的颜色、性质、量，如引流量突然减少或引流液性状改变，应立即汇报医师处理。
1.3.2.4并发症预防及护理（1）急性胰腺炎。主要由于反复多次插管，造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿，胰液流出受阻所致。若术后3，12，24 h查血淀粉酶升高，并伴有上腹痛、恶心、呕吐，应立即报告医师，行相关检查，严格禁食并遵医嘱静脉高营养、维持水电解质平衡，严密监测生命体征变化。（2）早期穿孔。常见原因为憩室旁乳头切开过大、切开方向错误、失控切开等，术后应仔细观察腹部体征，一旦出现穿孔，可首先给予保守治疗、禁饮食、持续胃肠减压、应用抗生素等护理。（3）急性胆管炎。主要因乳头切开不够大，残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。术后应严密观察患者生命体征、记录尿量、检查皮肤黏膜是否有瘀斑，监测出凝血时间，给予物理降温、吸氧，遵医嘱应用广谱抗生素。（4）出血。发生原因通常为切开过大、过深、炎症或切口乳头部血管变异等。术后特别注意患者血压变化，观察面色、腹部体征及大便颜色、性状、量，如发现患者黑便、呕血、面色苍白、血压下降、休克等现象，应立即通知医师，快速补充血容量，静脉应用止血药物。
2结果
本组68例患者均行治疗性ERCP术，其中61例胆总管结石患者采用EST术，其中4例合并胆囊结石者行腹腔镜胆囊切除（LC）术，均一次性取净结石。4例胰头癌、1例壶腹部癌和2例肝门部胆管癌患者，就诊时即为肿瘤晚期，无手术根治机会，经EST+胆道金属内支架植入（ERBD）行引流减黄，症状明显缓解，肝功能均有不同程度缓解。术后出现1例ERCP相关性胰腺炎，8例高淀粉酶血症，经禁食、制酸、使用生长抑素等处理后治愈。住院时间4~10 d。所有均病例未出现出血、胆管炎和穿孔，无死亡病例。
3讨论
ERCP技术是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头并经过乳头插管进入胆管胰管进行造影和一系列诊疗的操作。以前多用于胆胰疾病的诊断，随着MRCP的出现，其诊断价值基本被取代。但是，随着微创外科的发展和EST、碎石技术及ENBD等相关治疗技术的成熟应用，ERCP已经从单纯的诊断性技术发展成为以治疗为主的综合性技术，逐渐成为治疗胆胰疾病的重要组成部分，甚至能取代部分传统外科手术［1，2］。ERCP与传统外科手术相比，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势，但操作要求精细程度高、技术难度较大，且治疗性ERCP在操作过程中需要注射造影剂、行乳头切开、反复乳头插管等，易发生不同程度的并发症，主要有出血、胆管炎、肠穿孔和急性胰腺炎等［3］。本组患者并发症主要为高淀粉酶血症和急性胰腺炎，未出现其他并发症。对于发现时已经是晚期恶性肿瘤的阻塞性黄疸患者，行ERCP后给予ERBD可以有效引流胆汁，减轻黄疸，改善症状，有利于进一步的姑息性治疗；这与文献报道结果一致［4］。
全方位护理即指对患者的生理及心理等多方面进行护理干预，即实现对患者疾病状态的改善，也兼顾患者的心理需求，可以达到全面改善患者的疾病和不良心理状态的效果，而这两者又相互促进，使患者的疾病治疗护理状态达到良性循环的状况，更快更有效地实现预期的治疗护理目标［5］。总之，治疗性ERCP治疗多种胆胰疾病效果满意，只有严格把握适应证，规范谨慎操作，给予患者全方位护理，才能保证手术成功，使更多患者获益。
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参考文献
［1］姚红梅.210例内镜下逆行胰胆管造影病人的护理配合［J］.全科护理，2010，8（3A）：594.
［2］闫红岩，李雪涛.老年病人ERCP/EST术后并发症的预防和护理［J］.国际护理学杂志，2011，30（12）：1909-1910.
［3］莫焱，邓嘉，李晓敏，等.内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的无缝隙护理［J］.中国现代药物应用，2011，5（4）：209-210.
［4］孙剑珊，蒋丹斌，单际平，等.无痛技术在治疗性经内镜逆行胰胆管造影术中的应用及护理体会［J］.基层医学论坛，2010，14（33）：973-974.
［5］戴文珍，蒋聿瑛.86例经内镜逆行胰胆管插管造影术的护理［J］.中华中西医学杂志，2010，8（4）：64-65.
（收稿日期：2013-11-06）
（本文编辑 崔兰英）