李艳丽 何光范 汪友平 陈伟锋
【摘要】目的探讨艾司洛尔联合硝酸甘油在高血压脑出血术中的应用。方法将72例急诊脑出血手术（入选标准为SBP≥200 mmHg）的患者随机分为A、B组，A组(n=36)为艾司洛尔联合硝酸甘油；B组(n=36)硝酸甘油组。观察分析A、B组患者血流动力学、术中出血及麻醉时间。结果两组MAP与同组T0相比较T1 、T2 、T3均明显降低(p＜0.05)，A组与B组MAP在各时点间比较无统计学差异。B组HR在T1 、T2 、T3较T0时点明显增快(p＜0.05)，A组T2 、T3 、T4心率较T0时点明显减低(p＜0.05)；A组T1 、T2 、T3 、T4时点HR较B组同时点降低(p＜0.01)。结论艾司洛尔联合硝酸甘油对高血压脑出血手术干预有一定优势。
【关键词】脑出血手术 高血压 艾司洛尔 硝酸甘油
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.011
高血压脑出血是临床神经危重急症之一，其病死率和致残率较高，围手术期血压管理和脑保护一直备受麻醉医师及神经外科关注，围术期管理既关系到患者的安全，又与预后密切相关。本课题探讨艾司洛尔联合硝酸甘油对出血性脑卒中手术血流动力学影响，为高血压脑出血术中更安全有效的血流动力管理提供参考。在高血压脑出血手术中，为保证手术操作顺利和减少失血，通常使用降压药过术中血压管理来获得满意效果减少失血。硝酸甘油通过一氧化氮（NO）松弛平滑肌扩张全身小动脉和小静脉起到降压，用量增大可使动脉压下降至反射性心动过速，而艾司洛尔能抑制这种不良作用［1］。
1资料与方法
1.1一般资料
按入选标准本单位神经外科诊断高血压脑出血需急行手术的72例患者，其中男38例，女34例；年龄46～85岁；体重46～86 kg；入选标准：ASAⅡ～Ⅲ级，无手术禁忌症及研究药物使用禁忌症，均有明确手术指征（以大脑半球出血量＞30 ml，小脑出血＞10 ml），入手术室术前SBP≥200 mmHg；排除标准：脑干出血无合并脑室出血，病前有心、肺、肾等严重功能不全。按双盲法随机分成A组（艾司洛尔联合硝酸甘油）和B组（硝酸甘油）。A、B组一般资料（年龄、手术时间等）无差异，如下图。本研究已经过本院伦理委员会批准同时征得患者家属知情同意。
1.2实验方法
患者术前饱胃患者常规置入胃管负压引流。术前30 min均常规肌注阿托品0.5 mg异丙嗪25 mg。入手术间后多功能监测仪监测HR、 SBP 、SpO2 、ETCO2，全部病人均行右锁骨下静脉及动脉置管并记录中心静脉压（CVP）及有创动脉压（MVP）；麻醉诱导Remifentanil 1.0 ug/kg、Propofol（静安）2.5 mg/kg及Shun acid atraurium 0.15 mg/kg；置钢丝气管导管后连接麻醉机，设置参数（VT8～10 ml/kg，RR12～14次/分，I∶E=1∶1.5）ETPCO2维持在40 mmHg左右。术中持续泵注Remifentanil 0.5～1 ug/(kg·min)、Propofol（静安）4～12 mg/(kg·h)、atraurium 1～2 mg/(kg·min)。硝酸甘油注射液（规格：1 ml/5 mg，国药准字H37021469），盐酸艾司洛尔注射液（规格：2 ml: 0.2 g，国药准字H20093381）。
1.3术中管理血压MAP维持基础值70%，根据术中情况调整泵注麻醉药剂量，使BIS（脑功能状态指数）维持在40~60之间，并以此维持，镇痛并复合肌松药。手术定位时点行控制性降压，降压方法：两组均泵入硝酸甘油，初始剂量为1 ug/(kg·min)观察反应后调整给药剂量，一般3~6 ug/(kg·min)，使SBP维持在（120~200 mmHg）。A组联合泵入艾司洛尔（0.05~0.3 mg/(kg·min)），以SBP维持在（120~200 mmHg）。以开始缝合头皮停用静脉麻醉。
1.4观察指标
术中连续观察记录各时点SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ETPCO2。记录下开始诱导时(T0)、定位时(T1)、切皮时(T2)、切开脑膜(T3)、缝合结束时(T4)，各时点指标。
1.5统计学分析
用spss 13.0 统计软件包进行统计处理，各组计量数据均以均数±标准差（±s）表示，在符合正态分布和方差齐性同时，组间均数比较采用完全随机设计的单因素方差分析（One-way ANOVA），均数间差别多重比较采用SNK-q检验。p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组各时点 MAP、HR如下，两组MAP与同组T0相比较T1 、T2 、T3均降低(p＜0.05)， A组与B组MAP在各时点间比较无统计学差异。B组HR在T1 、T2 、T3较T0时点明显增快(p＜0.05)，A组T2 、T3 、T4心率较T0时点明显减低(p＜0.05)；A组T1 、T2 、T3 、T4时点HR较B组同时点较低(p＜0.01)，见表2。
3讨论
理想的神经外科手术麻醉应力求平稳，避免出现血压剧烈波动、呛咳屏气及咳嗽、紧张等，因为而加重高血压可导致颅内再次出血和脑组织急性脑血管性水肿，在脑血管自主调节功能降低时，高血压可能通过血管充血导致颅内压（Intracranial Pressure，ICP）升高。有一项回顾性临床研究证实颅内出血与术后高血压有关,研究证实脑血流量（Cerebral Blood Flow，CBF)的增加与紧急事件中的高血压有关［2-3］。适宜的围手术期血流动力学管理对高血压脑出血手术的成败有着直接的关系，为使动脉壁松弛，降低跨壁压，降低动脉体破裂机率，以及减少术中再出血，为手术进行提供良好术野尤为重要［4］。高血压手术术中血压波动较大容易导致重要器官缺血再灌注损伤，而且手术器械对脑组织的牵拉压迫、电凝止血、血管阻断均易造成脑组织缺血缺氧性损害。同时神经细胞及组织对缺血缺氧尤其敏感，合适的平均动脉压对维持脑血流量（CBF）和脑灌注压，避免神经细胞缺血缺氧及脑组织再灌注损伤。由于神经系统和心脏并发症均与持续性高血压有关，对年老、体弱、心功能差的患者可用硝酸甘油降压，速率为0.02～0.04 mg/(kg·h)［5］。
ICP高的患者在打开硬脑膜后可能会出现心血管虚脱，充分的容量复苏可以缓解这种并发症。已有实验证明，受损的脑组织对诸如低血压、低氧血症的伤害刺激非常敏感［6］。这种对低血压敏感性增加可能与损伤后区域脑组织出现CBF降低、脑的自主调节功能丧失有关［7］。在高血压脑出血手术中，阵发性高血压是唯一需要预防的，再出血会导致严重后果的。开颅手术时出现血压波动治疗通常采用药物和支持治疗将血压控制在180 mmHg以下，避免出现再次出血的风险，减少需要再次手术治疗,术中尽量避免血压剧烈过度波动，对控制血压下降以不低于麻醉前水平的30%为宜［8-9］。国内外普遍认为控制性降压能减少30％～50％的术中出血［10］。适宜的血管活性药应具有药效动力学稳定、无毒副作用。本实验对高血压脑出血手术中高血压时给予艾司洛尔联合硝酸甘油进行干预观察分析，结果发现有一定优势。硝酸甘油是临床实践中较常选用血管活性药物之一，其直接作用于血管平滑肌、主要扩张静脉系统使心脏前负荷降低而发挥降压作用血管外周阻力下降，同时有扩张心外膜冠状动脉改善心肌供血，但其不足在于引起心跳增快，心肌耗氧增加。而艾司洛尔是一种超短效β1受体阻滞药，起效快作用时间短，无内在拟交感活性及膜定作稳用，同时无α受体阻滞作用，从而降低心率血管阻力改善心功能。结合两种药物复用即克服单用硝酸甘油不足又可以减少其用量［11］。
高血压脑出血手术中持续性高血压控制与脑保护一直备受神经外科手术麻醉医师关注，其不仅关系到患者手术的安全性，亦关系患者的预后及成活率。本研究艾司洛尔联合硝酸甘油对脑氧代谢的影响，为高血压脑出血手术更安全有效的控制性降压提供参考。临床实践中，对伴有颅内压增高的病人实施降压须慎重，由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降，故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压。综上所述，艾司洛尔联合硝酸甘油在高血压脑出血手术中有较好的降压效果，且安全可行，可使术中血流动力学更平稳，与单纯采用硝酸甘油降压比较，具有更大的优势。
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