周玉阳 法宪恩 高成山 余海彬
郑州大学第二附属医院，河南郑州 450014
[摘要] 目的 研究微创心脏手术过程中体外循环的应用，为临床操作提供指导依据。方法 将我院心外科2012年3月—2013年5月收治的98例接受右胸前外侧小切口微创心脏手术患者作为研究对象，所有患者均经右胸前外侧小切口进行手术，主动脉瓣置换术的患者在建立体外循环时通过二级股静脉、股动脉进行插管，如有需要可由上腔静脉插管为患者引流；其他患者由股静脉、同侧的股动脉、上腔静脉插管为患者建立体外循环。结果 所有患者均顺利完成手术，在脱离体外循环后未出现并发症或其他意外，恢复较好，其中1例死亡，其他97例患者治愈并出院。1例患者进行常规超滤，超滤液量在1500～3000 mL；4例平衡超滤合并常规超滤，超滤液量在3750～6400 mL；4例平衡超滤，超滤液量2200～7500 mL。最低肛温在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃，最低鼻温在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃。31例患者心脏实现自动复跳，心率为59次/min。胸腔引流量在50～400，平均（120±213）mL。结论 微创心脏手术中实施体外循环对患者的治疗有着重要的意义，应在临床加以推广和应用。
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关键词 ] 右胸前外侧；微创心脏手术；体外循环
[中图分类号] R64 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0123-02
随着医疗技术的发展，外科微创手术在近年来得到广泛的应用，与传统手术相比，微创心外科（MICS）操作止血快、出血量小，开胸简便，在心外科手术中受到越来越多的关注。有学者[1]指出相对于传统的开胸手术治疗方案，微创手术治疗不管是在胸腔闭式引流量、体外循环时间或者是术后恢复时间等各个方面，都要存在显著优越性，可以成为当前接受心脏手术治疗的一个新的选择途径。为进一步研究右胸前外侧小切口微创心脏手术的体外循环应用，全面的探讨心脏微创手术中体外循环的应用经验，为心外科手术提供指导依据，笔者将我院2012年3月—2013年5月收治的98例接受右胸前外侧小切口微创心脏手术的患者作为研究对象，并取得一定成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
将我院心外科2012年3月—2013年5月收治的98例接受右胸前外侧小切口微创心脏手术患者作为研究对象，其中男52例，女46例，年龄为13～66岁，平均年龄（34.5±13.5）岁；体重量范围为32~77kg，其平均体质量为（57.6±10.3）kg。本次纳入研究所有患者均接受心脏超声或者食道超声诊断，确诊后根据患者临床情况制定手术治疗方案。所有患者有12例行二尖瓣成形术，6例行主动脉瓣置换术，4例行房缺修补术，9例行二尖瓣置换术，11例行室缺修补术，14例行主动脉瓣置换术，12例行房缺修补合并三尖瓣成形术，30例行单纯房间隔修补术。
1.2 方法
患者在中低温条件下，行主动脉瓣置换术的患者在建立体外循环时通过二级股静脉、股动脉进行插管，如有需要可由上腔静脉插管为患者引流；其他患者由股静脉、同侧的股动脉、上腔静脉插管为患者建立体外循环。所有患者均选用Sarns8000体外循环机，Sockert Ⅲ型变温水箱，可根据选择安装超滤器。首先建立体外循环回路，进行预充，并根据患者的具体病情合理管理并监控体外循环转流过程。
1.3 评价标准
根据阻断患者升主动脉时间，体外循环维持时间，患者术后辅助时间，监护室内停留时间以及术后住院时间等作为效果的观察和判断标准对实验对象进行治疗的评定。
1.4 统计学方法
应用spss 18.0统计学软件对所收集的资料进行统计处理，采用均数±标准差（x±s）形式来表示计量，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
所有患者手术实施顺利，出现1例死亡，其他97例患者均治愈并出院。转中1例患者进行常规超滤，量在1500～3000 mL；4例平衡超滤合并常规超滤，超滤液量在3750～6400 mL。4例平衡超滤，超滤液量2200～7500 mL；最低肛温保持在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃，，最低鼻温保持在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃，其中31例患者的心脏实现自动复跳，心率为59次/min。所有患者均返回监护室，胸腔引流量在50～400 mL，平均（120±213） mL。患者在脱离体外循环后未出现并发症或其他意外，恢复较好更好，手术患者各阶段所用时间和传统手术相比均有所减少，具体结果见表1。
随着科学技术的发展，近年来微创手术得到广泛的应用，相对于传统手术，微创心外科操作止血快、出血量小，开胸简便，在心外科手术中受到越来越多的关注，更多的患者要求该项操作[2]。选择合适的循环回路建立器械和方法，良好的仪器设备是回路运行顺利的保证，首先应选择合适的循环回路建立器械和方法；主要用药包括：速尿、氯化钾、硫酸镁、乌司他丁、碳酸氢钠、抗生素等。为使患者的红细胞比容保持在0.20～0.25之间，可适当加入与患者血型相同的红细胞悬液、血浆、20%的人血白蛋白[3]。为使预充总量保持在1500～1800 mL，预充后晶体胶体保持在0.5～0.8内，体外循环所需预冲液选择万汶或是林格氏液，一般患者由股静脉、同侧的股动脉、上腔静脉插管为患者建立体外循环；经右胸前外侧小切口行主动脉瓣置换术的患者在建立体外循环时通过二级股静脉、股动脉进行插管，如有需要可由上腔静脉插管为患者引流此外还应根据患者的情况安装超滤器，注意用药种类及方法以及体外循环转流过程中的管理方法[4]。
在进行手术过程中，建立CPB有着多种不同的方法，可以根据术者自身习惯并结合手术安全性，科学的选择建立CPB的方式，一般情况下选择股动脉、上腔静脉还有股静脉作为引流建立点，而主动脉瓣发生病变的患者，则需要使用股动脉还有二经股静脉插管方式，如有必要可以再选择上腔静脉插管。相对于其它CPB回路的建立方案，这种建立方式不但能够保障CPB静脉回流的有效性以及安全性，还可以尽可能降低手术野被太多CPB管路阻挡的情况，让术者操作空间得以扩大，更重要的是心内手术操作所需时间也能够因此被缩短，争取宝贵时间。值得一提的是在股动脉和股静脉插管的选择以及进行中，术者和灌注师之间要保持充分的沟通，插管的型号要匹配，在满足了CPB转流需求的同时还要兼顾插管位置的科学合理，这是为了防止管路不通畅或者在转流的时候管路内压力太高，导致相应血管受到损伤以及发生组织水肿。股动脉血管相对较细，要是的灌注流量满足需要，因此置入的插管尽可能选择管径较大的。插管过程中要对相应血管采取有效的保护措施，避免血管内膜出现损伤并引发诸如血管夹层、瘢痕或者缩窄等并发症。在进行治疗过程中术者要保持绝对的耐心和严谨，这有可能加长回路建立所需时间，但如果手术分成上下两组同时进行的话，则可以有效缩短手术所需时间。在进行灌注时需注重对心脑肺等脏器保护，灌注压在顺行灌注时控制在26.7 kPa之下，灌注速度每分钟设置在250~300 mL之间，灌注量则控制在每千克10~20 mL之间。
合理管理并监控体外循环转流过程在为患者建立体外循环前需对其进行全身肝素化，患者接受麻醉后降低变温毯及室内的温度，同时根据变温水箱的变化降低血液温度，在体外循环的转流过程中要使患者平均的动脉压维持在50～80 mmHg内，灌注量保持在2.0～3.2L/（m·min）范围内，为停跳组患者阻断升主动脉后，为保护患者的心肌，灌注4:1的停搏液，停搏液内含20 mmol/L的钾离子，首次根据患者体重每公斤灌注10～20 mL，随手术的进行每30 min灌注半钾且半量的灌注液，在中或浅低温状态下保持高流量灌注，可根据情况进行超滤。其他手术患者有主动脉的根部处灌注，按时（23～30 min/次）严密监测患者血液的酸碱度，电解质浓度、血气变化，使各项指标维持在合理范围内，如有需要可根据具体情况进行超滤或是使用药物[5]。操作基本完成时，将停跳组患者的升主动脉开放，待其心脏恢复跳动后为其复温，逐步将变温毯、室内温度以及变温水箱内血流的温度提高，为促进复温的效果，可为患者使用硝酸甘油等的血管扩张药物，促进微循环。患者心肌收缩良好，血液酸碱度、电解质、血气达到要求，血压心率稳定后，肛温达到35.0～36.0℃，鼻温达36.0～37.0℃时，可将体外转流停止，回收所有机血，为患者输回。
据有关研究可知，微创手术中体外循环在患者术后住院时间、输血量、胸腔引流液量等方面和常规手术相比具有优越性，临床效果更佳，使手术操作简化，有利于发现修补后的残余分流和缺损[6]。综上所述，微创心脏手术中实施体外循环对患者的治疗有着重要的意义，可有效保障患者临床治疗效果以及生活质量，应在临床加以推广和应用。
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参考文献]
[1] 刘超，刘志勇.微创外科在心脏外科中的应用[J].现代医学，2011，39（2）：244.
[2] 殷亮，王志农，王毅峰，等.微创心脏外科手术与传统开胸心脏手术术后疗效的系统评价[J].中国循证医学杂志，2009，9（8）：849.
[3] 韩振东，刘秀英，宋宁. 右胸腋下小切口治疗儿童房、室间隔缺损[J].临床研究，2011，18（13）：28.
[4] 李树斌，李俊杰.右腋下小切口治疗先天性心脏病疗效观察[J].河北医药，2011，33（10）：1490-1491.
[5] 马丽娟，李野，陈厚坤.三种手术人径治疗房间隔缺损的体外循环对比研究[J].中国体外循环杂志，2009，7（4）：215.
[6] 杜宇，王天策.122例右胸前外侧小切口微创心脏手术的体外循环应用[J].中国实验诊断学，2013，17（4）：701-702.
（收稿日期：2014-06-18）