陈超 许统亮 张永 胡桂周
【摘要】
通过介绍新型城市医疗卫生服务体系构建的背景、模式，分析远程医学发展的现状，结合社区卫生服务发展存在的问题，提出利用远程医学构建新型城市医疗卫生服务体系的观点，并对实施的必要性和可行性进行分析，提出相应的措施。
【关键词】远程医学 社区 医疗卫生服务体系
中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系”。旨在建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，使城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。
近年来，在构建新型城市医疗卫生服务体系的实践中，三级医院与社区医疗资源的互动整合已出现了多种典型模式：如以政府推动为基础的模式、以社区为基础的模式、以医院为基础的模式、以疾病管理为基础的模式、以资产整合为基础的模式、医院与社区双向配合的模式等［1］。然而，在三级医院长期派驻人员进行技术支持与社区医生脱产培训都相对困难的情况下，利用远程医学的技术优势，构建新型城市医疗卫生服务体系将是一个重要的探索。
1发展现状
现代通信技术、计算机技术、多媒体技术, 以及虚拟现实、人工智能等高新技术的发展，尤其是新兴互联网技术的崛起，为远程医疗的发展打下了坚实的技术基础。医务人员可根据病人的症状和体征, 通过计算机模拟和建模进行辅助诊断。利用生物传感器, 解决疾病预报监测和远程监测监控［2］。检验信息系统(LIS)和医学图像通信与管理系统(PACS)的应用，将提高远程医疗工作的品质。此外，在三维外科模拟、计算机辅助医学指导、力反馈虚拟现实技术(远程手术指导)、医疗保健综合数学模型建立、医学数据挖掘、智能决策系统、生理学传感器技术、微电子系统应用、数字化图像获取设备、医学数据处理技术、医学图像和数据显示、实时医疗环境状况分析、无线医疗系统、预测性诊断技术、三维医学图像分析、微创治疗技术、图像引导疗法、机器人技术等方面的发展也将拓宽远程医学的前景。
目前，远程医学在国内、外已得到广泛的研究与开展。2000年以后，在各国政府、著名跨国公司（微软、英特尔、思科等）积极推动下，远程医疗事业获得飞速发展。目前美国政府为推动远程医疗应用每年投入4亿美元；2009 年4月英特尔公司和通用电气公司宣布投资 2.5亿美元合作研究开发以家庭为基础的医疗护理技术；此前，GOOLGE和 IBM 宣布推出自己的家庭医疗服务系统，微软也有自己的个人健康信息系统 Health Vault，都可以链接相关的医疗设备；思科公司更是宣布与美国最大的医疗保险公司之一的联合健康集团合作，将建设美国第一个全国性的远程医疗网络，并计划推出家庭服务系统。预计全球性远程医疗市场在 2013 年将增加到 139 亿美元，复合年均增长率19%［3］。在国内，从上世纪九十年代开始，一些医疗机构在与国外医疗机构的合作过程中，开始尝试进行一些远程医疗的实验与应用，包括北京中日友好医院、瑞金医院等，通常是基于 ISDN的视频会议系统；1997 年，卫生部“金卫医疗网络”开通，连通了全国 20 多个省市数十家医院；另外，就是解放军总后勤部卫生部支持建设基于卫星通信的“军卫二号”远程医疗系统［3-4］。
2社区卫生服务机构发展存在的问题
随着我国社会和经济的快速发展，当前我国医疗卫生事业的发展水平，与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。一方面，医疗卫生资源分布不均衡，目前优质医疗卫生资源主要集中在各大城市的大型综合性医疗机构；另一方面，政府卫生投入不足，医疗卫生资源相对缺乏，医药费用上涨过快，一定程度上造成人民群众看病难、看病贵，反映比较强烈［5］。目前社区卫生服务机构等基层医疗行业存在以下几个难以破解的问题：
2.1社区卫生服务机构开展的医疗服务项目过于简单，特别是影像诊断方面,手段单一,以致较复杂的疾病无法在社区得到确诊，使患者不得不奔波于大医院和社区之间，增加了就诊的时间和繁杂度，使部分病源流失，使人民群众对基层社区服务机构的诊疗缺乏信心，于是更愿意到大医院就医。
2.2辅助科室B超、心电图等岗位工作量极度不饱和，加重了人力不足的负荷。
2.3医护人员总体服务水平较低，知识更新也较慢。目前社区往往高层次人才少，自身不具备开展较高层次继续教育的资质和条件，低年资医生接受的培训远远少于大医院的医生。另外，社区接触的病种较单一，使社区医生临床经验的积累受到限制；学习的动力也相对较弱。
2.4社区卫生服务机构与综合性医院双向转诊制度和帮扶模式的构建及良好的运作，往往受限于信息的共享不充分。使帮扶渠道不通畅，或者耗费帮扶专家大量的人力成本，甚至影响到大医院自身正常的业务开展。
3采取的相应措施
如何破解社区卫生服务机构发展存在的难题呢？经前期的调查和研究所得，借助远程医学技术构建大型综合医院与社区卫生服务机构相应的新型城市医疗卫生服务体系是有效解决社区卫生服务机构发展瓶颈的举措。它使大型综合性医院的服务、管理、技术、人才培养等多方面输送到社区基层，在短时间内提高其诊疗水平，扩大社区卫生服务机构的服务范围，成为社区居民信任的优质医疗资源，合理配置医疗卫生资源，有效地解决看病难、看病贵的问题。因此，合理运用大型综合性医院的优质医疗资源，带动区域卫生服务的发展，以创新性的模式提供医疗健康服务，解决社区卫生服务机构发展过程中存在的问题，不仅可行，更值得大规模地推广［6］。
3.1实现大型综合性医院与社区卫生服务机构之间的远程医疗诊治
面向全国、全省、全市，并向下延伸至各城镇、社区及农村和边远地区，充分发挥综合性医院在远程医疗系统上的优势，根据各区、街、社区的实际情况，因地制宜地开展社区远程医疗。
3.2实现大型综合性医院与社区卫生服务机构构建帮扶模式
远程医疗是一项重大的医疗事业突破，实现与社区卫生服务机构远程医疗，必须要在扶持力度上、教学培训方面给予无私的帮助，以帮扶模式输出技术，以专家指导形式培训专业社区医护人员，以此提高社区卫生服务机构远程医疗技术。
3.3培训社区卫生服务机构远程医疗技术人才
通过采用多种形式培训社区卫生服务机构医护人员远程医疗操作人才，熟悉远程医疗视频会诊、远程医学影像诊断、远程病理诊断、区域内双向转诊、远程多生理参数监护等工作，为远程医疗的开展做好技术准备［7］。
3.4实现大型综合性医院与社区卫生服务机构的资源共享
通过远程医疗不但可以实现远程医疗，还可以实现远程学习，将大型医院许多临床经验及精品课题与社区卫生服务机构共享，提高社区医护人员掌握远程医疗技术水平；并且能有效实现医疗设备的远程巡检与维护,将大大提高基层医院设备使用效率和安全，实现社会效益最大化，对社区卫生事业的发展有重要的推动作用。
大型综合性医院与社区卫生服务机构的联合，毫无疑问将在整个医疗体系中发挥越来越大的作用，不仅短时间内有效提高社区医护人员的医疗水平，也容易获取老百姓信任并自愿选择就近医疗服务［8］。
4小结
总之，构建基于远程医学的大型综合性医院与社区卫生服务机构新型城市医疗卫生服务体系有利于缓解医疗资源分布不均衡的问题、促进不同层级医院相互交流协作，更有利于缓解老百姓“看病难、看病贵”等难题，对未来医疗事业发展模式具有非常重要的参考价值。
［1］刘谦,代涛,王小万,等.我国医院与社区卫生资源互动整合模式与政策研究［J］.中华医院管理杂志,2007,23(10):688-692.
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［3］田军章,唐浩,张进.基于物联网及远程医疗的新型应急救援系统［J］.中国医疗器械信息,2013,19(6):25-27.
［4］熊志强,梁馨苓.远程医疗系统的网络连接技术比较［J］.现代医院,2013,13(9):136-138.
［5］中国人民解放军总医院(301医院)远程医学中心简介［J］.中医药导报,2013,19(11):F0004-F0004.
［6］钟胜河,杨建明,郭劲松,等.基于公共网络远程诊断系统的研究［J］.医疗卫生装备,2013,34(11):12-14.
［7］史森中.3G远程医疗监护系统的设计及探讨［J］.中国医学教育技术,2013(1):86-89.
［8］刘雷红,黄岳山,吴效明.面向社区家庭的远程健康服务系统的研究与设计［J］.医疗卫生装备,2012,33(11):7-9.