文/ 贵州省都匀市黔南州精神病医院 陈佳强
【摘 要】精神卫生专科医院的患者有着特殊之处，档案管理工作也比较复杂。本文对其档案特殊性做了简单介绍，然后提出了一些加强管理的具体措施。
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关键词 精神科患者；病历档案；隐私保护；特殊性
病历档案既与患者健康状况密切相关，又是解决医疗纠纷的重要依据，同时也关系到一个医疗机构的管理水平，务必要加强重视。精神卫生专科有其特殊性，患者档案管理也与一般档案有所不同，尤其是患者隐私，更应高度保密。这在无形中增加了管理难度。
一、精神卫生专科医院病历档案的特殊性
（一）来源比较特殊。普通病人在患病后多是主动就诊，而精神病患者因自身特殊原因，缺乏自理能力，常由家属陪同做检查，显得比较被动。在记录病历时，差别就显而易见了。医务人员询问病情，多是由陪同人员回答，因为患者的意识很可能处于混乱不清的状态。如此一来，对病历档案的真实性要求较高，而陪同人员以及患者自身可能无法准确地描述病情。所以医务工作人员需要有耐心，花费更多精力和时间，注意每一个细节，否则病历档案信息可能失真，影响到日后治疗。
（二）制作比较特殊。病历档案对医院和患者都具有重大意义，必须严谨真实，具有一定的法律效应。在具体制作时需遵循相关规定，按照程序操作，如提供有效身份证明，需要陪护人员陪同就诊，若有家族遗传病或以往病史需真实填写，档案管理工作与一般档案区分开，由专人负责。在存档之前应做好各项工作，保证档案的完整性和真实性，具体内容除了患者及陪护人员的基本信息，还包括患者身体和精神检查结果、陪护人员所提供的信息，以及医生作出的诊断和治疗意见。当制作成文字形式的档案资料后，要及时向陪护人员解释，经其确认后签字，并提醒其记住初诊卡号，以方便日后治疗。对于已经形成的病历档案，不得随意增删改动。
二、如何做好精神卫生专科医院的病历档案管理工作
（一）规范档案管理行为。首先要强化医务人员职责意识，能够清楚认识到病历档案的作用，端正态度认真对待。体现在细节上，如标准要准确，医学术语要规范，诊断和用药要科学合理等。其次要强化法律意识，很多司法鉴定工作、民事纠纷等都需要病历档案作为依据，所以要禁止销毁、伪造、篡改等行为发生。同时还要进一步标准化、规范化，如保证书写质量、措辞用语简练等。精神科患者有其特殊性，病历档案内容除了病情记录，还包括患者个人资料。工作量很大，管理人员需要以最快的速度完成采集、分类、加工、编码、保存多道程序。同时还要筛选出有用信息，向医生和领导反馈。
（二）完善档案管理流程。医院业务较为繁忙，诊断和档案管理工作较多，为体现医院的整体实力，以及对患者负责的精神，必须有一套完善的处理流程，以免出现管理混乱，甚至出现错误诊断等行为。我国对此有明确规定，需加强三级控制，在医生检查诊断后，需要主任检查，最后委员会还要定期抽检，确保各项工作无误。另外需注意的是，为防止上诉或其他纠纷，医院也要做好充足准备。对于有肇事等前科的患者，档案管理人员需将其病历复印件送至医教科，并加盖专用章。若日后有人调查需借阅病历，需登记个人信息和借出、归还时间等。
（三）加强硬件软件建设。随着患者病历档案管理工作难度的增加，人工管理方法越来越不能满足需求。为提高效率，现在多数医院都实现了信息化管理，与纸质档案相结合。这有效解决了占用空间大、效率低等诸多问题，如电子病历、HIS 系统等，成了未来档案管理的主流方式。医院要加大资金投入，完善计算机等相关设备。同时还要建立起专门的数据库，并设置防盗安全系统，以免系统被入侵，造成信息丢失。此外，管理人员的综合素质要进一步提升，如学习计算机管理知识，熟悉整个流程，并能熟练操作；专业知识要不断更新，加强医德医风学习，提高自身素养，做好本职工作，为患者提供最优质服务。
三、关于精神病患者的隐私保护
与一般患者相比，精神病患者的隐私更应受到尊重和保护。如患者及陪护人员有权知道病情变化状况和诊断程度，对病历上的错误或不准确的信息有权修改，除非患者或陪护人员自愿放弃隐私权，否则医务工作人员不得随便将其患病信息公开。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自以查阅、复印等手段带走患者的信息。
国家对医疗领域越来越重视，法律和社会保障体制都在不断完善。作为医院管理工作的重要内容，病历档案在当前受到高度关注。尤其是精神科患者，有其特殊之处，在档案管理方面，务必要进一步科学化、规范化，保护好患者隐私。
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